TLMFMC - Formation Médicale Continue - Développement Professionnel Continu
> Retour à la présentation du Dossier 89
  • Les raisons d’un système de santé inégalitaire

  • 1. L’AGGRAVATION DES INÉGALITÉS RÉVÈLE UNE PRISE EN COMPTE INSUFFISANTE DES DÉTERMINANTS DE SANTÉ.
    A la différence de phénomènes plus visibles, comme la précarité, susceptibles de provoquer l’indignation, les inégalités sociales de santé, qui s’inscrivent dans un continuum social, ne se révèlent que dans les statistiques. L’observation montre qu’elles sont systématiques et socialement construites selon un schéma constant dans la population1. La réalité des inégalités sociales de santé a donc mis un certain temps avant d’être officiellement reconnue et étudiée, notamment par la France qui n’a été que peu présente dans les expériences menées au niveau international2. Ainsi, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a missionné une commission sur les déterminants de santé dont les conclusions ont été présentées en août 2008 dans un rapport final3. Elle y propose une description précise de l’ensemble des déterminants sociaux de la santé et en distingue deux grands types :
    • les déterminant dits « structurels » des inégalités sociales de santé ;
    • les déterminants dits « intermédiaires » de l’état de santé.
    Le premier groupe de déterminants structurels des inégalités sociales de santé concerne le collectif, il est lié au contexte socio-économique et politique du pays et inclut la gouvernance, les politiques macro-économiques, les politiques sociales, les politiques publiques, la culture et les valeurs de la société. Il influe sur la stratification sociale et économique du pays et donc sur la répartition de la population en fonction des déterminants d’un deuxième groupe qui renvoie, lui, aux individus et comprend les caractéristiques de leur position socio-économique (genre, origine ethnique, niveau d’études, profession, revenu). Ces déterminants structurels ont à leur tour un impact sur la distribution inégale des déterminants intermédiaires.
    Les déterminants intermédiaires de l’état de santé renvoient quant à eux :
    - aux conditions matérielles : conditions de travail, conditions de vie (dont le logement et le quartier), disponibilité de la nourriture… ;
    - aux comportements : tabac, alcool, nutrition, activité physique… ;
    - aux facteurs psychosociaux : stress des conditions de vie et de travail, soutien social, isolement… ;
    - aux facteurs biologiques et génétiques ;
    - ainsi qu’au rôle de l’accès au système de santé.
    Ils ne sont cependant que la conséquence des déterminants structurels évoqués précédemment et auxquels il faut s’attaquer si l’on souhaite réduire les inégalités sociales de santé.
    En France, si le développement des travaux de recherche, associés au contexte international cité précédemment, a permis de renforcer la prise de conscience de l’enjeu que constituent les inégalités de santé, l’état de la question est encore entre le stade de la prise de cons­cience et celui de la  perception comme enjeu de politique publique4.
    Il est vrai que le système de santé français est particulièrement tourné vers le curatif, et que la première préoccupation en matière de santé publique, notamment avec l’instauration de la Couverture maladie universelle (CMU) a été de favoriser la prise en charge des personnes vulnérables et notamment leur accès aux soins, laissant de coté la question des autres déterminants sociaux de la santé. L’article L.1411 du code de la santé publique, introduit par la loi du 9 août 2004, stipule, parmi ses 9 principes, que « la politique de santé publique concerne : […] 7° : la réduction des inégalités de santé, par la promotion de la santé, par le développement de l’accès aux soins et aux diagnostics sur l’ensemble du territoire ».
    Cette loi de 2004 constitue une pierre angulaire de la politique de santé publique : elle consacre la place de la prévention, la précise et la définit ; elle indique surtout clairement la responsabilité première de l’Etat dans la définition et la mise en place d’une politique de santé publique. Deux de ses 100 objectifs (qui sont en fait des indicateurs de suivi des actions de santé) concernent directement les inégalités sociales de santé, mais ciblent essentiellement les personnes les plus précaires, sans prendre en compte l’ensemble du gradient social.
    C’est le cas également des autres objectifs qui concernent les comportements en santé (alcool, tabac, obésité) et qui  ne sont pas examinés sous l’angle du gradient social. Leur évolution par catégories socioprofessionnelles n’est pas mesurée et peut cacher une augmentation des disparités : c’est notamment le cas de la prévalence du surpoids qui a diminué dans toutes les catégories, sauf chez les enfants d’ouvriers où elle est passée de 5% à 6%5.
    L’impact des politiques de prévention sur les inégalités sociales de santé et leurs déterminants est contrasté :
    • la généralisation du dépistage du cancer du sein en 2004 a permis d’augmenter de 14% la proportion de femmes ayant effectué une mammographie ;
    • la prévention bucco-dentaire a ciblé plus particulièrement les enfants scolarisés en cours préparatoire (CP) dans les zones défavorisées ;
    • en revanche, les grandes campagnes de santé publique semblent mieux toucher les catégories les plus favorisées  qui reçoivent plus facilement le message et ont la possibilité matérielle et culturelle de l’intégrer à leur comportement ; ce constat est particulièrement illustré par l’évaluation du Programme national nutrition santé (PNNS), effectuée en 2008 par l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (INPES)6 ;
    Le rapport d’évaluation des indicateurs de la loi de 2004 réalisé par le HCSP souligne, par ailleurs, que l’accès au système de santé serait, à coté de l’âge et de l’activité professionnelle, un déterminant majeur des inégalités de mortalité liée au cancer.
     
    2. MALGRÉ UN DISPOSITIF DE SOINS GLOBALEMENT ASSEZ DENSE, IL EXISTE ÉGALEMENT
    DES INÉGALITÉS DANS L’ACCÈS AU SYSTÈME DE SANTÉ ET AUX SOINS QUI RENFORCENT
    LES INÉGALITÉS DE SANTÉ.
    L’accessibilité au système de santé reste donc, pour la France, une des composantes de l’état de santé et des inégalités de santé. Le système de santé français est très centré, comme cela a été souligné plus haut, sur sa fonction soignante et particulièrement sur l’hôpital7. La prise en charge des maladies chroniques est, de ce fait, mal adaptée, notamment aux personnes socialement les plus fragiles et les plus isolées. 
    Deux  éléments nous semblent devoir être analysés : 
    • l’accessibilité physique (ou territoriale) liée à la répartition des professionnels et à la mobilité des patients : 
    - une récente étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES)8 montre que les inégalités de répartition géographique des médecins ont significativement diminué depuis 20 ans, que ce soient les inégalités entre régions ou, au sein d’une même région, entre départements. Si la distinction nord-sud s’est atténuée, elle reste cependant bien présente : il subsiste, en 2012, encore 5 régions de la moitié nord où la densité des médecins est de plus de 15% inférieure à la moyenne contre 10 en 1990. Cependant, la carte de la densité médicale n’est qu’en partie seulement superposable à celle de la mortalité ;
    En 2006, la densité de médecins spécialistes dans le département de la Mayenne était inférieure de 53% à la moyenne nationale, celle des généralistes, un peu meilleure, était inférieure de 27% à la moyenne, tandis que le déficit atteignait 65% en gynécologie obstétrique et 60% en pédiatrie9
    - une autre étude de la DREES sur les distances entre domicile et lieu d’hospitalisation10 montre que près de 30% des patients sont hospitalisés à moins de 10 minutes de chez eux et près de 50% à moins de 20 minutes ; cependant, il y a des inégalités entre disciplines (temps médian de 33 minutes pour la neurochirurgie et de 55 minutes pour les grands brûlés) et entre territoires : le temps médian est supérieur ou égal à 30 minutes pour les 16 territoires les plus ruraux (Corse, Deux-Sèvres, Dordogne, Ariège…) et supérieur à 40 minutes pour deux d’entre eux (Gers et Alpes-de-Haute-Provence). Ces territoires sont d’ailleurs qualifiés « à flux sortants », c’est-à-dire peu autonomes et peu attractifs : les patients qui le peuvent se soignent ailleurs11.
    l’accessibilité financière liée aux revenus des patients et à la prise en charge de leurs dépenses, notamment en cas de dépassements d’honoraires :
    - le système de santé demeure loin d’être totalement accessible à tous dans les mêmes conditions, malgré la mise en œuvre de la CMU et de la CMUC qui ont amélioré l’accès aux couvertures maladie de base et complémentaire ; si la quasi-totalité de la population bénéficie de la couverture de base, 19 % des ménages les plus modestes ne sont pas couverts par une complémentaire santé contre 4 % des plus aisés. Le taux d’effort pour l’achat d’une complémentaire santé représente 6,5% des dépenses pour un ménage d’employés ou d’ouvriers, près de deux fois plus que pour un ménage de cadres (3,8%)12 . Ceux qui n’ont qu’une mauvaise couverture ont notamment tendance à repousser les soins le plus tardivement possible, entraînant une aggravation des pathologies dont ils souffrent. 
    L’enquête INSEE menée en 2002 13 a montré que les personnes à bas revenus consultent plus rarement un médecin ou un spécialiste. Parmi celles âgées de moins de 50 ans, 21 %, contre 17% du reste de la population, n’ont pas consulté de médecin généraliste au cours de l’année précédant l’enquête de l’Insee. La proportion est de 53% quand il s’agit de spécialistes, contre 40% pour les autres personnes.
    - Les plus pauvres perçoivent leur état de santé de façon plus négative que le reste de la population. Ils utilisent moins que les autres la médecine de ville, mais plus l’hôpital. De plus, la prévention et le dépistage sont des pratiques beaucoup moins répandues parmi les personnes les plus pauvres.
    - La question des dépassements d’honoraires, autre volet de l’accessibilité financière, aggrave la situation décrite ci-dessus : mise en évidence, notamment, dans un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales en 2007 14, elle a pris une dimension de plus en plus importante au cours des dernières années, conduisant à limiter l’accès notamment aux spécialités, créant de véritables « déserts médicaux ». Selon ce rapport, les dépassements d’honoraires atteignent 2 milliards d’euros (sur 18 milliards d’euros d’honoraires totaux), dont les deux tiers pèsent sur les ménages après intervention des complémentaires. Ils constituent une charge plus lourde pour les patients que le ticket modérateur ou le forfait journalier. De plus la pratique des dépassements a freiné une répartition plus équilibrée sur le territoire, elle a contribué, au contraire, à une installation des spécialistes dans des zones déjà très médicalisées et riches.
    A Paris, en 2006,  70% des praticiens exerçaient en honoraires libres et seuls 12% des dentistes étaient installés dans les trois arrondissements les plus populaires (18e, 19e, 20e) : la densité de chirurgiens dentistes dans le 8e arrondissement était 7 fois supérieure à la moyenne parisienne15
     
    3. LA LUTTE CONTRE LES INÉGALITÉS SOCIALES DE SANTÉ NÉCESSITE UN SUIVI SPÉCIFIQUE
    ET DES ACTIONS TRANSVERSALES DÉPASSANT LE SEUL CADRE DE LA PRÉVENTION
    ET DE L’ORGANISATION DES SOINS. 
    La mise en place d’une stratégie de réduction des inégalités de santé s’ancre dans un double constat :
    le premier montre qu’améliorer l’état de santé moyen de la population ne suffit pas puisque les inégalités se creusent et que la moyenne n’a plus de sens :
    Dans son rapport sur les inégalités de santé12, le Haut Conseil de la santé publique a insisté sur un affichage clair de l’objectif de réduction des inégalités de santé visant explicitement le gradient social des états de santé. Seuls un recueil permanent et un suivi sur le long terme d’indicateurs spécifiques adaptés à cet objectif permettront de mesurer les progrès accomplis. Ces indicateurs doivent être simples et lisibles, comme par exemple l’espérance de vie avec ou sans incapacité, la mortalité prématurée (avant 65 ans) ou le renoncement aux soins, déclinés par catégories socio-économiques et par zones géographiques. Le développement du suivi de ces indicateurs doit être interprété comme transversal et complémentaire du recueil et du suivi d’indicateurs plus fins liés aux différents plans de santé publique. L’atteinte de tels objectifs passe par une réorganisation de la recherche et une amélioration de la formation des professionnels de santé :
    - l’organisation de la recherche en santé en France repose essentiellement sur une organisation par pathologies ; or la prise en compte de l’impact des déterminants sociaux de la santé exige une approche pluridisciplinaire, avec une implication forte des sciences humaines et sociales, mais aussi le développement des connaissances concernant la liaison entre environnement social et mécanismes biologiques. Cette approche par pathologies est en partie responsable du fait que les mécanismes des inégalités sociales de santé sont mal connus pour certaines catégories, notamment les jeunes, les femmes et les personnes âgées12 ;
    - par ailleurs, le rapport Marmot de l’OMS3 suggère que le système de soins a une influence majeure sur la façon de penser la santé, de se la représenter et de concevoir les déterminants de santé. Mais pour jouer ce rôle, encore faut-il inclure dans la formation initiale des professionnels de santé, y compris les médecins, les éléments de programme favorisant une meilleure appréhension et un approfondissement des connaissances concernant les déterminants de santé. Leur vision doit intégrer, à coté des seuls éléments curatifs délivrés aujourd’hui, des approches socio-économiques, culturelles et macro-sociales. Elargir la lutte contre les inégalités de santé au-delà du champ sanitaire implique de former les acteurs aux enjeux de ce sujet, aux outils d’intervention disponibles et de développer un langage commun3.
    Enfin, la portée de l’évaluation d’impact sur la santé (EIS) introduite par la révision constitutionnelle de 2008 est encore insuffisante au regard de l’objectif de réduction des inégalités sociales de santé3 : son extension implique que soient développées, au niveau des ARS, des compétences méthodologiques sur les études d’impact pour accompagner les porteurs de projets, et que ces études mesurent l’impact sur les différents groupes sociaux et non sur la population en général.
    le second constat est que l’action sur le système de prévention et de soins ne permet pas à elle seule de réduire les inégalités sociales de santé. 
    La lutte contre les inégalités sociales de santé passe par la définition du cadre territorial le plus pertinent dans lequel elle est engagée. Comme l’a souligné, lors de la journée d’études du 25 octobre 2007, le président de l’association  Elus, santé publique et territoires  (ESPT)16, « si l’Etat reste le seul responsable de la santé publique, le garant de la santé de chacun et de l’égalité de tous sur tout le territoire, la mise en œuvre des politiques de santé ne peut se faire sans l’engagement des villes et de leurs élus ». De nombreuses expériences locales ont été menées au cours de la dernière décennie, notamment dans le cadre de la politique de la ville avec les Ateliers santé ville17, volets santé adossés aux Contrats urbains de cohésion sociale (CUS) et issus d’une politique contractuelle entre l’Etat et les régions ou encore le réseau des Villes santé OMS, qui implique une démarche volontaire des communes. L’intérêt des dispositifs mis en place réside, d’une part, dans le fait qu’ils concernent les déterminants intermédiaires, cités précédemment, d’autre part, dans leur transversalité et dans la manière dont ils articulent, dans une approche intersectorielle, les questions de santé avec celles du logement, de l’environnement et de l’aménagement du territoire.
    En effet, il est largement établi que l’environnement et le logement influent sur l’état de santé : c’est la raison pour laquelle 8 des objectifs de santé publique de la loi de 2004 précitée sont consacrés à la surveillance de facteurs environnementaux. Ces objectifs ont été définis en cohérence avec le Plan national santé environnement (PNSE 1 et 2) qui affiche un axe fort avec la prise en compte et la gestion des inégalités environnementales, la limitation des nuisances susceptibles d’induire ou de renforcer les inégalités de santé18. Il en va ainsi notamment :
    - de l’objectif de réduction des concentrations de particules en suspension impactant la qualité de l’air (1 500 décès annuels potentiellement évitables dans les 9 villes qui ne l’ont pas atteint) ;
    - du nombre de décès par intoxication au monoxyde de carbone qui ne diminue plus ;
    - de la surveillance du saturnisme, qui a diminué avec la suppression de l’usage du plomb dans l’essence, mais reste une pathologie à laquelle les populations les plus défavorisées sont exposées du fait de l’habitat dégradé.
    Les questions d’aménagement du territoire, quant à elles, conditionnent particulièrement l’accès aux soins, qu’il s’agisse de soins primaires ou secondaires. La prise en compte de la démographie médicale, le développement d’une politique attractive d’installation des jeunes médecins en maison de santé ou centre de santé, le maillage du territoire concernant la prise en charge des urgences, des différentes pathologies (s’agissant par exemple des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ou des maladies chroniques), tous ces éléments sont étroitement liés à une politique d’aménagement du territoire.
    Enfin, l’objectif de réduction des inégalités sociales de santé ne peut se concevoir sans l’adhésion des responsables locaux, mais aussi des bénéficiaires vers lesquels cet objectif est dirigé. Cela pose la question des processus participatifs et démocratiques à mettre en œuvre dans l’élaboration de la politique nationale de santé, confiée par le code de la santé publique à trois instances : la Conférence nationale de santé, le Haut Conseil de Santé publique et le Comité national de Santé publique. Ce dernier est notamment chargé de coordonner l’action des différents départements ministériels en matière de sécurité sanitaire et de prévention.
    En effet, au-delà des domaines de l’environnement, du logement et du cadre de vie, ainsi que de la politique de la petite enfance, dans lesquels l’implication locale et territoriale est indispensable, la lutte contre les inégalités sociales de santé passe aussi par l’action sur des déterminants plus structurels comme notamment l’accès à l’emploi et à l’éducation. On ne saurait trop insister, à ce stade, sur la fragilité de l’action interministérielle dans le champ de la santé [6, p.37] : au niveau national, l’action sur les déterminants relève largement d’autres acteurs que du seul ministère de la Santé et des Affaires sociales, tandis que, au niveau régional, l’action des Agences régionales de santé (ARS) n’est pas encore perçue comme porteuse d’une politique de santé publique interministérielle.
    Dominique Acker
    Inspectrice générale des Affaires sociales
     
    1. « La santé en France et en Europe : convergences et contrastes, ADSP, revue du Haut Conseil de la santé publique, n° 79,  p.3-5, juin 2012.
    2. Marguerite Moleux, Dr Françoise Schaetzel, Claire Scotton, « Les inégalités sociales de santé : déterminants sociaux et modèles d’action » - Rapport de l’Inspection générale des affaires sociales (IGAS), mai 2011.
    3. Michaël Marmot, « Closing the gap in a generation. Health equity through action on the social determinants of Health », Commission on the social determinants of Health - Rapport final - OMS, août 2008.
    4. Mireille Elbaum, « Inégalités sociales de santé et santé publique : des recherches aux politiques », Revue d’épidémiologie et de santé publique, 2007.
    5. DRESS, « La santé des enfants scolarisés en CM2 en 2004-2005. Premiers résultats », Etudes et résultats n°632, avril 2008.
    6. Centre d’analyse stratégique, « Lutte contre l’obésité : repenser les stratégies préventives en matière d’information et d’éducation », Note de veille, mars 2010.
    7. Laurent Chambaud, « La santé publique face aux nouveaux défis en France », Santé, Société et Solidarité, revue de l’Observatoire franco-québécois de la santé et de la solidarité n°2, 2008.
    8. « Les médecins au 1er janvier 2012 », DREES, études et résultats, n° 796, mars 2012.
    9. Dominique Acker, « Rapport sur les centres de santé », Ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports, juin 2007.
    10. « A quelle distance de chez soi se fait-on hospitaliser ? », DREES, études et résultats, n°754, février 2011.
    11. Dominique Acker, Dr Anne-Carole Bensadon, Patrice Legrand, Céline Mounier, « Management et efficience hospitalière : une évaluation des déterminants », Inspection générale des affaires sociales, avril 2012.
    12. « Les inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité », La documentation française, décembre 2009.
    13. INSEE, Enquête sur la santé et les soins médicaux (16 800 ménages soit plus de 40 000 personnes interrogées), octobre 2002 à mars 2003.
    14. Pierre Abalea, Fabienne Bartoli, Laurence Eslous, Isabelle Yeni, « Les dépassements d’honoraires médicaux », Rapport de l’inspection générale des affaires sociales, avril 2007.
    15. « Les professionnels de santé parisiens - année 2006 », Pôle expertise en statistiques, Caisse primaire d’assurance maladie de Paris, 2007.
    16. « Offre de soins, accès à la santé : quel rôle pour les élus locaux ? »  Actes de la journée d’études de Reims - 25 octobre 2007 -  Association nationale des villes pour le développement de la santé publique.
    17. « Les ateliers santé ville - document d’étape », collection Etudes et recherche - Délégation interministérielle à la ville 2002/2003.
    18. L’état de santé de la population en France – suivi des objectifs annexés à la loi de santé publique, rapport 2011.
> Retour à la présentation du Dossier 89
  • Ce dossier est composé de 5 Articles