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  • Mémento de bonnes pratiques individuelles

  • Les maladies vectorielles sont des maladies bactériennes, virales ou parasitaires transmises par des arthropodes hématophages. La maîtrise de ces maladies passe par la lutte contre les gîtes larvaires et la destruction des adultes, il s’agit de la lutte antivectorielle (LAV), qui relève souvent des pouvoirs publics1 mais aussi du comportement individuel avec la lutte contre les gîtes dans son environnement immédiat2.

    La protection personnelle antivectorielle (PPAV) correspond aux mesures développées à titre individuel pour éviter les piqûres des arthropodes hématophages. Elle repose donc sur la connaissance des outils disponibles et sur la définition d’une stratégie à mettre en œuvre selon les vecteurs en cause. A défaut de pouvoir transformer chaque voyageur en infectiologue, chimiste, entomologiste, écologue et épidémiologiste, la Société de Médecine des voyages et la Société française de Parasitologie ont initié une réflexion interdisciplinaire selon les principes d’élaboration de recommandations de bonnes pratiques cliniques3. Cette démarche a été soutenue par la Direction générale de la Santé et le processus d’élaboration des recommandations a été labellisé par la Haute Autorité de santé. Ce travail a fait l’objet de plusieurs documents disponibles sur internet4 ou publiés5, 6.

    > Pourquoi la PPAV tient-elle une place essentielle dans la prévention des maladies vectorielles ?

    Les maladies à transmission vectorielle sont nombreuses, elles touchent tous les continents et tous les climats et à côté des grandes maladies touchant l’Homme, il existe de nombreuses maladies animales ayant un poids économique important. Ces maladies impliquent des arthropodes de familles variées, même si les vecteurs les plus connus peuvent être rattachées aux moustiques ou aux tiques. Il n’existe de vaccins que pour quelques-unes de ces maladies : fièvre jaune, encéphalite japonaise, encéphalite à tiques d’Europe centrale ;  la chimioprophylaxie utilisée dans la prévention du paludisme à Plasmodium falciparum a montré ses limites liées à l’extension des résistances,  aux effets secondaires et au coût des molécules limitant l’observance des voyageurs. La PPAV, ne se substituant pas à ces outils de prévention qui ont par ailleurs leurs indications clairement définies et régulièrement actualisées7, 8, vient en complément dans le cadre de la prévention du paludisme mais reste la seule mesure de prévention individuelle contre la dengue et de nombreuses autres arboviroses ou contre les maladies transmises par d’autres insectes (leishmanioses, trypanosomoses américaine ou africaine, peste, etc.) ou par les tiques  (borréliose de Lyme, typhus régionaux, babésioses, etc.).

    > Quels ont les outils de la PPAV ?

    Les outils de la PPAV doivent contribuer à réduire le contact homme-vecteur. Intuitivement ils comprennent en premier lieu des mesures physiques tels que la tenue vestimentaire avec le port de vêtements couvrants, l’usage d’une moustiquaire de lit, de moustiquaires de porte et de fenêtres. Ces mesures simples ont été largement améliorées par le développement des techniques d’imprégnation utilisant un pyréthrinoïde de synthèse aux propriétés insecticides. Sur le continent africain, où les anophèles vecteurs des plasmodiums ont une activité essentiellement nocturne, l’utilisation à grande échelle de moustiquaires de lit imprégnées a ainsi contribué pour partie à la diminution progressive de la mortalité liée au paludisme9.

    Dans le commerce il commence à être possible de trouver des chaussettes ou des vêtements dédiés (tenue de chasse par exemple)  imprégnées  pour la prévention des morsures de tiques. La protection chimique contre les piqûres d’arthropodes hématophages est plus complexe à analyser. Seules quatre molécules ont été retenues dans cette expertise bibliographique : DEET, EBAAP, Picaridine, PMD-BRO. Ces produits sont classés parmi les répulsifs et ils entrent dans le champ réglementaire de la directive européenne 98/8 dite  « directive  biocide »10. Pour des concentrations entre 20 et 30%, leur efficacité a été montrée en laboratoire pour un temps de protection totale (TPT) de 4 à 6 heures sur les principaux diptères hématophages, mais il faut noter que les anophèles présentent une sensibilité plus faible à ces molécules que les aedes ou les moustiques Culex.

    Pour les tiques, les études sont plus complexes et en l’absence de modèle complètement satisfaisant, les résultats d’efficacité sont plus difficiles à analyser, la principale notion à retenir est la moindre sensibilité du genre ixodes aux répulsifs. Les autres arthropodes vecteurs n’ont quasiment pas été testés et peu d’études de terrain sont disponibles. Ces produits présentent  des risques toxiques qui sont certes limités lors de l’application cutanée mais sont réels lors d’excès ou de mésuage11. La traduction de la directive 98/8 dans le droit français est sous la responsabilité du ministère de l’Environnement.  Pour les répulsifs, au fur et à mesure de l’avancée des dossiers au niveau de la Commission européenne, une disposition d’autorisation de mise sur le marché délivrée par l’Afssaps verra le jour. Les huiles essentielles sont très utilisées par le public, en fait leur usage présente deux problèmes non encore résolus : le risque avéré de photosensibilisation et une efficacité mesurée sur le TPT de courte durée, estimée en laboratoire à 20 minutes maximum. Ce TPT est bien insuffisant pour un usage des huiles essentielles dans le cadre de la prévention d’une affection transmise par un arthropode hématophage.

    Chez le jeune enfant et le nourrisson, le risque toxique lié au passage systémique ne doit pas être négligé et sous-tend la non utilisation des répulsifs dans cette population. Cependant dans certaines situations épidémiologiques, en raison du potentiel de gravité de certaines maladies vectorielles, l’usage des répulsifs peut être alors proposé. Ces mesures individuelles peuvent être complétées par l’utilisation rationnelle de produits insecticides dirigés contre les adultes. Ces produits, souvent dérivés de pyréthrinoïdes, ont une rémanence relativement faible lorsqu’ils sont utilisés sous forme aérosol, par contre leur usage sous forme de diffuseur électrique d’un produit liquide assure une diffusion relativement homogène dans le temps et l’espace et complète utilement moustiquaire ou climatisation. L’utilisation de fumées est sans doute le moyen le plus ancien pour chasser les insectes volants autour de l’Homme, déclinée aujourd’hui sous forme de serpentins fumigènes à base de pyréthrinoïdes. Ces produits ont longtemps été recommandés à l’extérieur, cependant, deux études récentes12, 13 insistent sur le grand nombre de molécules toxiques libérées lors de la combustion et le risque cancérigène par inhalation lors d’expositions prolongées. Le recours à ces produits doit être limité dans le temps et réservé à un usage externe. Rappelons aussi le risque de brûlures si les serpentins sont positionnés à proximité de structures inflammables (tissus, brindilles, etc.).

    > Comment faire passer le message auprès des voyageurs ?

    1. Rappeler que la PPAV ne supplée pas une vaccination ou une chimioprophy­laxie, si par ailleurs celles-ci sont indiquées.

    2. Ecarter d’emblée l’usage des huiles essentielles (risques de photosensibilité et TPT trop court) et des produits qui ont fait la preuve de leur inefficacité : ultrasons, bracelets imprégnés, ultraviolets, aliments spécifiques (ail), vitaminothérapie, produits homéopathiques ou toxiques pour l’homme comme les produits à usage vétérinaire.

    3. Proposer la stratégie présentée dans les tableaux 1 et 2 différenciant les types de séjours et les comportements diurne ou nocturne des vecteurs contre lesquels on souhaite se protéger.

    4. Insister sur l’usage de la moustiquaire imprégnée, notamment dans la journée pour le nourrisson, et en précisant que le choix du produit repose sur l’usage que l’on veut en faire : séjour itinérant ou fixe, moyens d’accroche, nuitée en hamac, etc.

    5. Préconiser un répulsif contenant l’une des quatre molécules validées à une concentration suffisante (> 20 %) et selon les termes du tableau.

    6. Une application au crépuscule du soir est particulièrement importante, en zone tropicale, cela correspond à une application à prévoir impérativement vers 17h30-18h.

    Ludovic de Gentile, Laboratoire de Parasitologie-Mycologie, Unité de médecine des voyages,CHU d’Angers

    Références

    1. Fontenille D., Lagneau C, Lecollinet S, Lefait-Robin R, Setbon M, Tirel B, Yebakima A. La lutte antivectorielle en France IRD Editions, Marseille, 2009. 533 pp.

    2. Agence régionale de Santé. Conseil départemental de l’environnement et des risques sanitaires et technologiques. Plan de lutte contre le moustique Aedes albopictus dans le département des Bouches du Rhône. 2010 : 19 pp. http://www.ars.fr

    3. Haute autorité de Santé. Méthodes d’élaboration des recommandations de bonne pratique. http://www.has-sante.fr

    4. http://www.medecine-voyages.fr/detail_document.php5?id=188

    5. PPAV Working groups. Personnal protection against biting and ticks. Parasite 2001;18 :93-111

    6. Duvallet G, de Gentile L. (coord.) Protection personnelle antivectorielle. IRD Editions, Marseille, 2012. Publication en cours

    7. Recommandations sanitaires pour les voyageurs 2011. BEH n° 18-19 du 17 mai 2011 8. OMS http://www.who.int/ith

    9. World Malaria report 2011. http://www.who.int/ malaria/world_malaria_report_2011/fr/index.html

    10. Directive 98/8/EC du Parlement européen et de la Commission du 16 février 1998 concernant la mise sur le marché des produits biocides. L123, 24 avril 1998. 63 pp.

    11. Saviuc P, Garnier R, Cochet A. Expositions par répulsifs antimoustiques enregis­trées par les Centres antipoison et de toxicovigilance, France, 2000-2006. BEH 2008 ;23-4 :222-4

    12. Avis de l’Afsset relatif aux risques sanitaires liés à l’exposition aux fumées émises par les spirales anti-moustiques saisine Afsset 2008/007. 8pp.  http://www.anses.fr/ET/DocumentsET/10_04_Spirales_antimoustiques_avis.pdf

    13. Goodyer LI, Croft AM, Frances SP, Hill N, Moore SJ, Onyango SP, Debboun M. Expert review of the evidence base for Arthropod bite avoidance. J Travel Med. 2010;17:182-192

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