Depuis souvent de longues années, les associations de formation médicale continue (FMC) œuvrent pour améliorer la formation de leurs membres, dans la convivialité et la confraternité. La plupart des responsables associatifs sont volontaires et bénévoles… La recherche de qualité fait partie de la préoccupation de la grande majorité de ces responsables, médecins de qualité certes, mais pas qualiticiens !

Cette recherche de qualité procédait du besoin de ne pas céder à la routine, de satisfaire les adhérents, de coller plus à la réalité du terrain… et de la conviction qu’il fallait passer d’objectifs de formation à des objectifs professionnels, d’amélioration de la pratique et des soins. Alors de nombreuses expériences ont été tentées ici et là: un audit, un groupe de pairs, de nouvelles techniques de formation, la participation des patients, la réponse aux appels d’offres institutionnels, la rencontre des experts, l’utilisation de nouveaux moyens techniques… Souvent de façon un peu brouillonne et non systématique, sans cadre de référence formalisé.

Dans ce contexte, la réglementation sur la formation médicale continue et l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) apparaît comme une opportunité pour les associations confraternelles de faire valoir leur travail. À condition de savoir montrer qu’ils sont engagés dans une démarche qualité.

La démarche d’assurance qualité (DAQ) devient alors un outil incontournable : le référentiel qualité Unaformec est le seul référentiel actuel auquel une association peut se comparer pour évaluer son « niveau de qualité » et mettre en place des objectifs d’amélioration de sa qualité de fonctionnement administratif et pédagogique, et de ses qualités de communication.

Le postulat de base est que l’engagement de groupes d’individus dans un processus de formation respectant les critères d’assurance qualité peut améliorer la qualité des soins.

Est-ce facile à mettre en œuvre ?

Cette DAQ est le référentiel qualité type qu’une association de FMC utilisera pour construire son propre référentiel qualité. C’est un système complet de management de la qualité au service des associations de FMC. Première phase de mise en œuvre de la démarche, l‘évaluation de l’association consiste en un questionnaire qui observe l’organisation et le fonctionnement de l’association en une centaine de questions à réponse pondérée.

Le questionnaire d’autoévaluation est un guide, une check-list, une certaine lecture du fonctionnement de l’association, un moyen de se retrouver, de découvrir, de discuter, d’essayer, d’éprouver. De parler. Et de se fixer un ou quelques objectifs d’amélioration. Ce questionnaire est sous Excel, les scores sont calculés automatiquement.

Se questionner de nouveau à distance, c’est mesurer le chemin parcouru, l’atteinte des objectifs définis. Faire et refaire une évaluation, pour mesurer un changement… c’est un audit. Ce sera déjà le premier échelon de la démarche qualité : c’est regarder sa pratique pour la modifier, puis l’observer de nouveau, pour vérifier que les changements projetés ont été mis en œuvre. Le niveau initial de l’association importe peu, c’est la volonté de progression qui fait la démarche !

Peut-on faire confiance à cet outil ?

Pour aboutir au « Référentiel Qualité Unaformec », les activités de neuf associations pilotes situées à différents niveaux du réseau (local, départemental, régional et national) ont été analysées, en coordination avec le Centre de documentation et de recherche en médecine générale et le bureau national de l'UNAFORMEC. Au total près de 150 médecins ont participé à sa conception.

Nous avons conçu des outils simples, clairs, pragmatiques, mais aussi explicatifs : en les utilisant, vous repérerez et corrigerez tout naturellement et sans grand bouleversement un certain nombre de dysfonctionnements de votre association. Ce référentiel qualité se compose de trois documents :

- un questionnaire d’autoévaluation qui permet à une association d’évaluer sa qualité ;

- un manuel qualité type qui est un canevas pour construire son propre manuel qualité ;

-des fiches de procédures pour décrire ses activités.

En pratique comment faire ?

La DAQ Unaformec comprend trois étapes. On peut s’en tenir à la première mais tout l’intérêt est de les réaliser toutes trois.

> Après inscription de l’association via Internet (www.unaformec.org), la première étape (« Questionnement ») consiste à remplir un questionnaire destiné à se situer : on obtiendra ainsi, avec l’aide d’un facilitateur de l'UNAFORMEC, un diagramme identifiant les points améliorables dans le fonctionnement de l’association. Cette étape débouche sur l’obtention d’une attestation qualité délivrée par l'UNAFORMEC pour deux ans.

> La deuxième étape (« Amélioration ») consiste pour l’association: à choisir à partir du diagramme et avec l’aide du facilitateur les points qu’elle estime devoir améliorer ; à décrire les procédures et processus suivis pour en améliorer les points faibles; à remplir de nouveau le questionnaire à distance pour attester des améliorations apportées. Au terme de cette étape, une certification qualité est délivrée pour trois ans.

> Quant à la troisième étape (« Labellisation »), elle consiste pour l’association qui a réalisé les deux premières phases à décrire l’intégralité des procédures et processus suivis par elle pour constituer le manuel d’assurance qualité de l’association. Elle se déroule au cours d’un séminaire de deux jours, avec la participation de facilitateurs. Un label qualité Unaformec délivré pour cinq ans marque la fin de l’ensemble de ce cursus.

Il était nécessaire d’anticiper la « professionnalisation » des associations de terrain qu’induit la réglementation dans la conception et l’organisation de la FMC et de l’EPP. C’est ce que réalise ici l'UNAFORMEC, articulant cette démarche à la réalisation des groupes de pratiques EPP mises en œuvre par l'UNAFORMEC et validées par la Haute Autorité de santé (HAS).

Cette professionnalisation nécessite, pour une structure de formation et d’évaluation, d’observer son fonctionnement, avec ses aspects positifs, ses manques et ses dysfonctionnements, afin de progresser !

Cette démarche « assure » les utilisateurs et les partenaires de la qualité des procédures mises en œuvre par l’association dans le cadre de ses buts, l’amélioration de la qualité des soins. 

Financement de l’EPP et confidentialité des données

TLM : Quels sont les modes de financement de l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP) ?

Dr Pierre Colombier : Le coût de l’EPP a été évalué à 500 € par médecin par la Haute Autorité de santé (HAS) et les unions régionales des médecins libéraux (URML). Depuis 1999, les unions sont officiellement en charge de l’organisation de l’EPP, et certaines en ont pris en charge le financement. Une structure vient de voir le jour, la Fédération des organismes agréés pour le développement de l’EPP. Elle a pour objet de promouvoir les échanges et la coopération entre les organismes agréés par la HAS pour l’EPP (article 2 des statuts). Cette fédération devrait être l’interlocuteur de la CNAM-TS pour l’EPP.

Actuellement l’EPP peut être financée soit par le praticien, soit par son association de FMC, soit par la structure opératrice. J’attire ici votre attention sur le fait que, dans le troisième cas, les opérateurs sont pleinement propriétaires des données des évaluations et du suivi. Or, même groupées et anonymisées, ces données sont fortement recherchées par le monde industriel. On comprend pourquoi de nombreuses sociétés commerciales —consultants, éditeurs, etc.— se sont manifestées auprès de la HAS dont elles peuvent se prévaloir aujourd’hui d’un agrément EPP. Il est capital d’avoir la certitude qu’aucune de ces données ne soit communiquée à des tiers sous quelque forme que ce soit.

TLM : Combien en coûte-t-il au médecin de réaliser son EPP ?

Dr P. Colombier : Si le médecin ne bénéficie pas d’une prise en charge financière de la part d’un tiers, il doit payer son EPP de ses propres deniers, ce qui peut lui revenir, selon les structures, jusqu'à 1000 €, voire plus s’il est spécialiste. Dans le cadre d’une association locale de FMC adhérente à l'UNAFORMEC il lui en coûtera 155 €. Une centaine de médecins ont ainsi entamé leur EPP dans ce cadre, pour un cursus s’étalant sur six mois. Mais la grande majorité de ces évaluations ont été totalement financées par nos fédérations régionales. Pour l’heure ces financements émanent du médecin ou de son association.

TLM : Le financement de l’EPP par l’industrie du médicament vous paraît -il possible ?

Dr P. Colombier : Tout projet peut être analysé à condition qu’il respecte stricto sensu la charte de partenariat de l'UNAFORMEC (www.unaformec.org) et que la totalité des données ne soient connues que par le médecin évalué. Les termes mêmes de l’agrément délivré à l'UNAFORMEC par la HAS stipulent qu’il vaut automatiquement pour l'ensemble des associations adhérentes dans le respect des cahiers des charges. L’ensemble des associations de notre réseau devra respecter nos principes et méthodes. Notre réponse à l’appel d’offres de la HAS a été parfaitement claire: avant de mettre en place des EPP, l’association membre de l'UNAFORMEC devra avoir réalisé une démarche d'assurance qualité —à ce jour 50 associations l’ont déjà accomplie. L’association devra également respecter le cahier des charges déposé à la HAS ainsi que la charte de l'UNAFORMEC, c’est-à-dire, je le répète, l’exigence d’une indépendance totale de l’EPP à toutes les étapes du processus. La procédure régissant les Groupes de pratiques Unaformec —notre format EPP— est établie par nous, l’écriture ou l’adaptation des référentiels, s’il n’y en a pas de déjà établis, se fera par nos soins, les animateurs seront formés et les experts, si nécessaire, choisis par nous. Nous travaillerons avec l’industrie pharmaceutique dans le domaine de l’EPP comme nous le faisons maintenant depuis 27 ans dans celui la FMC, dans le cadre de référence de la charte de qualité de l'UNAFORMEC, et aux termes de partenariats respectant l’indépendance des contenus et des experts.

Propos recueillis par Bernard Maruani