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Quand la justice sociale fait irruption au cœur de l’acte de soin
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Que l’exigence de justice sociale appartienne de fait à la visée de la médecine générale, c’est ce qui paraît aller de soi dans le sillon de l’héritage hippocratique. Au côté du devoir de secret et de valorisation de la vie, on en retient l’exigence de donner ses « soins gratuits à l’indigent », introduite par la traduction du doyen de Montpellier Lallemand au XIXe siècle, à travers laquelle on lit aujourd’hui le serment. Ce n’est pourtant pas en ces termes que la prescription de justice figure dans la version originale du serment, où est stipulé le devoir de « diriger le régime des malades à leur avantage et de s’abstenir de toute injustice ». Cette formulation initiale problématise d’emblée de façon très différente la question du rapport de la médecine à la justice sociale. En premier lieu, elle est posée à partir du risque d’injustice qui peut menacer la pratique médicale, ici explicitement rapporté à l’attitude envers les enfants, les femmes et les esclaves, donc relativement à l’organisation de la société où elle s’exerce. Comme le note P. Ricoeur, c’est d’abord le sentiment de l’injustice qui donne à penser l’exigence de justice1. En second lieu, la question de la justice sociale n’y est pas circonscrite à celle de l’accès aux soins, mais est pensée dans l’attention à la nature des soins prodigués à chacun. Mais le premier constat devant les deux versions du serment, demeure celui que la définition de la justice sociale ne va pas de soi, et se construit relativement à une réalité historique.
C’est de la dimension historique de la notion de justice sociale en médecine que nous partirons pour aborder les questions qu’elle pose au praticien, en approfondissant rapidement les implications de la définition de la justice admise respectivement dans l’Antiquité grecque et à l’époque contemporaine. Si la question de la justice sociale en médecine n’est de fait posée comme problème qu’avec la naissance de la santé publique, le sens de l’action juste envers chacun dans l’espace social, habite déjà la pratique hippocratique. Nous soulignerons les enjeux des deux aspects soulignés par la formulation hippocratique du sens de la justice, en questionnant les situations cliniques qui éveillent le sentiment d’une injustice sociale, et les injonctions contradictoires auxquelles le praticien soucieux d’être vigilant sur ce plan peut se sentir confronté.Le spectre d’une « médecine à deux vitesses »Les contextes historiques reflétant l’attente de la société envers le médecin, présentent un abord différent de la justice sociale, tant dans son extension que dans sa compréhension. Dans son extension d’abord : en effet, la notion de justice sociale apparaît également dans d’autres écrits et témoignages des pratiques hippocratiques en un sens très différent, par exemple pour légitimer le refus de soigner l’ennemi2, le médecin contribuant ainsi à l’effort de guerre de la cité. On le sait, depuis la première rédaction du Code de déontologie à la suite du procès de Nuremberg, la notion de justice sociale en médecine s’étend de façon inconditionnelle au-delà des frontières politiques d’un Etat déterminé, là où la médecine hippocratique l’entendait dans le cadre du rapport à la cité. Ici se profile une première difficulté à définir l’idée du juste, qui, comme l’indique P. Ricœur indique une visée bonne, mais demeure formaliste puisqu’elle ne dit rien sur l’éthique des valeurs à partir desquelles se définit le bon. Il apparaît en tout cas que, de part et d’autre, la justice sociale en médecine se pense à partir de l’inscription du patient dans un espace collectif. Cela nous conduit à considérer la seconde différence historique que nous avons notée, concernant la compréhension de la justice sociale.La traduction du serment de Lallemand, contemporaine de la révolution industrielle, pose la question des moyens de l’accès au soin comme garant de l’action juste, tandis que, dans le texte grec, c’est plutôt la nature et la finalité du soin qui sont mises en avant dans l’action juste. Cette seconde acception invite à réfléchir à la façon dont la question de la justice sociale interfère avec la pratique clinique elle-même. L’absence de discrimination dans le traitement apporté aux malades est attestée par les fiches cliniques hippocratiques, qui témoignent d’une égale attention à la situation singulière de chacun, citoyens ou esclaves. Chacun doit être traité de façon singulière conformément à ses conditions d’existence, c’est-à-dire conformément notamment à son activité, soit, en dernière analyse, à la place qu’il occupe dans la cité. Ici apparaît le nœud gordien de la justice sociale comme question pratique : s’il s’agit indubitablement en clinique de soigner chacun relativement à la situation qui est la sienne, est-ce à dire que l’on soigne différemment suivant la place que chacun occupe dans l’ordre social ? C’est d’abord sous cet aspect que le médecin généraliste aujourd’hui encore, rencontre très concrètement la question de la justice sociale dans sa pratique. Qui niera que les ressources thérapeutiques de pointe, si elles peuvent en droit profiter à chacun, ne s’adressent en fait qu’à une partie de la société ? La difficulté soulevée par le spectre d’une « médecine à deux vitesses » soulignée par Lucien Sfez3 est plus complexe qu’il n’y paraît.Un médecin rapportait la situation de l’un de ses patients, sans domicile fixe, dont elle assume le suivi depuis un certain nombre d’années. Lors d’une consultation avec l’une de ses stagiaires, cette dernière préconise, devant l’état général du patient, une série d’examens biologiques et fonctionnels impliqués, au regard de l’état des connaissances, devant les données de l’examen clinique. Il est cependant évident, si l’on considère, non seulement la couverture sociale du patient, mais surtout ses conditions de vie habituelles, que celui-ci ne réalisera pas les examens préconisés. Conclure la consultation par cette prescription conforme à l’idéal de soin, c’est non seulement laisser repartir le patient sans avoir apporté de réponse à la raison de sa venue, mais plus encore risquer de mettre fin à la relation thérapeutique existante, ténue, mais inscrite dans la durée. Quelle serait l’attitude répondant à l’exigence de justice sociale ? Renoncer à l’idéal de soin pour se donner le moyen de soigner conformément à la situation concrète du patient, ou maintenir l’idéal d’une égalité de traitement, en la sachant pertinemment irréalisable? Cette situation rappelle non seulement la corrélation soulignée par l’OMS entre état de santé et conditions matérielles d’existence, mais plus encore souligne le fait que la justice sociale est d’abord une question politique concernant l’inscription des citoyens dans l’espace public4.Comme le souligne le dictionnaire de philosophie Lalande, le juste s’oppose au charitable, dans la mesure où il appartient à sa définition de se conformer à un ordre qui fournit les critères de l’action juste. On peut considérer, suivant une conception arithmétique de l’égalité, que l’accès au soin pour tous passe par une couverture sociale identique pour tous les citoyens ou, suivant le principe d’équité, qu’il doit être mis en œuvre en finançant en matière de soins chacun suivant ses besoins. Mais le principe d’équité pose aussi la question du recours aux soins, relativisé par la situation marginale coextensive à l’état de pauvreté. Plus généralement, on sait que plus la distance socioculturelle des patients au système de santé est importante, plus celui-ci va se trouver en situation de dépendance, d’asymétrie accrue à l’égard des soignants, voire dépossédé de lui-même, par exemple en situation d’hospitalisation. Ici, la visée de la justice pour le généraliste revient à la question de savoir comment diriger à son avantage la prise en soin du malade, quand bien même l’état des connaissances orienterait différemment en théorie la conduite thérapeutique, ou encore, elle revient à ajuster au mieux cette conduite à la situation du patient. La justice sociale visée dans la pratique est indissociable de la question de la justesse de la clinique, adressée et adaptée à chacun. Le sens de la justice dans la pratique peut alors s’écarter de l’idée de justice, puisqu’elle s’exerce d’emblée dans un ordre social donné, avec lequel elle doit concrètement compter.Au-delà de la relativité historique de la définition de la visée bonne, l’idée de justice sociale en médecine demeure formelle, tant qu’elle ne pose pas la question de la nature des biens auxquels il s’agit d’accéder, et de la valeur hétérogène que peuvent revêtir ce que nous nommons les biens dans le domaine de la santé. Or, il s’agit ici d’une question majeure en clinique. Au-delà de l’exemple cité, et de l’incidence des conditions matérielles d’existence sur le mode de recours aux soins, peut-on imaginer que les mêmes réponses thérapeutiques, c’est-à-dire la mise en œuvre des mêmes moyens pour tous, puissent convenir à chacun dans l’exercice de la clinique ? En d’autres termes, l’égalité est-elle atteinte dans l’instauration d’une identité de traitement pour tous ? Cette question contraint à s’interroger sur les normes d’évaluation des cas cliniques qui fondent les « bonnes pratiques ».Théâtre de la clinique,la justice sociale habite la pratique médicale au quotidienLe système d’assurance maladie naît au XIXe siècle en Europe, à l’époque même où Lallemand soulignait la question du soin aux plus indigents, apparue comme telle dans le contexte de l’industrialisation. L’assurance maladie allait devenir un facteur majeur d’instauration de justice sociale, en favorisant l’accès au soin par la solidarité sociale, là où cet accès était jusqu’ici essentiellement assuré par des œuvres de charité. Il a également fait l’objet, y compris chez les médecins qui contribuaient à sa mise en place, d’une réticence devant la normalisation qu’il risquait d’engendrer. La crainte est que les protocoles de prise en charge et leur codification ne viennent mettre à mal l’attention singulière à la situation de chacun, au cœur de la clinique. Suivant les mots de Lazare Benaroyo, « du point de vue économique, c’est l’adéquation du bien-être individuel à la norme économique —le capital santé— qui constitue la norme de santé, alors que du point de vue clinique, c’est le bien-être individuel du malade qui constitue la norme de santé »5. Le risque serait ici que la prise en charge du patient réponde davantage à des déterminations ou des exigences sociales, voire plus spécifiquement économiques, qu’à la restauration de la normativité du patient considéré dans son existence propre. Ainsi, par exemple, la médecine du travail se trouve-t-elle de façon récurrente, confrontée à l’injonction contradictoire que peut présenter la prise en considération de l’équilibre du patient et celle de sa capacité de travail : des injonctions contradictoires qui peuvent conduire jusqu’au dilemme. Telle personne ne pourra exercer à tel poste que s’il présente un certificat attestant de l’absence de contre-indications à être exposé à des éléments pathogènes ; le médecin a le choix entre l’acceptation de l’exposition de son patient à des substances réputées mauvaises pour la santé, et le risque du chômage qui peut s’avérer non moins pathogène6. De façon plus générale : les modalités de prise en charge sont conditionnées par la place occupée dans l’organisation sociale et la prise en charge repose sur une expertise du mal-être, dont les termes peuvent entrer en conflit avec son abord clinique. Ainsi, par exemple, les pratiques de réadaptation qui se développent au XXe siècle dans le traitement social des déficiences, et que S. Ebersold évoquait en termes de « normalisation de l’infirme », ont-elles suscité des réactions des associations devant l’exclusion sociale qu’elles signifiaient7. Les démarches visant à assurer la couverture sociale des actes ou du suivi nécessaires risquent parfois d’occulter, voire dans certains cas d’entraver, la dynamique thérapeutique qu’il convient de construire avec chacun pour l’accompagner dans la restauration de sa normativité propre.La médecine est au cœur de la question même de l’introduction d’une justice d’essence sociale face à l’injustice de la maladie, puisqu’elle est le théâtre d’une prise en charge par la collectivité, du malheur qui touche l’un de ses membres ; à ce titre, comme le souligne R. Celis, « le médecin est moralement induit à souhaiter que la collectivité puisse pourvoir » aux « besoins qui concernent les conditions de guérison et de convalescence », et cela, ajoute-t-il, en tant que professionnel, mais aussi en tant que citoyen8. La place que la personne requérant des soins occupe dans l’espace social n’est pas sans incidence sur les modalités de sa prise en charge et la visée pratique de l’action juste peut conduire à composer avec une situation sociale délétère ; réciproquement, les modalités de la prise en charge peuvent également avoir des incidences sur l’inscription de la personne dans l’espace social. Aussi la question institutionnelle de la justice sociale ne se résout-elle pas à l’accès aux moyens de soin, mais pose aussi celle des conditions de cet accès au soin, coextensive du fonctionnement global de la société. Ainsi habite-t-elle la pratique médicale au quotidien, parce qu’elle est le théâtre de la clinique, dont elle dessine le cadre en inscrivant la relation à l’autre dans l’espace de la vie collective.Catherine Draperi,Agrégée de philosophie,Responsable de l'enseignement desSciences humainesà la faculté de médecine d'Amiens1. P. Ricoeur, « Le juste entre le légal et le bon », in : Esprit, Paris, Septembre 1991.2. Lettre 11, trad.E.Littré, 9, 328 ; voir aussi Thessalos, Discours d’ambassade, trad.Littré, 9, 418.3. L. Sfez, La Santé parfaite. Critique d’une nouvelle utopie, Paris, 1995.4. Dominique Assayag, François Guedj, Michel Pinault et Patricia Toucas-Truyen, L’approche mutualiste de la santé en Europe - Actions de prévention et services à la personne, Paris, Alternatives économiques, 2005.5. L.Benaroyo, « Genèse d’un paradoxe clinique : l’institution de l’assurance maladie en Allemagne », in : Ethique et Santé, Paris, Masson Vol.1-n°3, septembre.6. F. Rosenfeld, « Le médecin du travail peut-il assurer la protection du patient sans lui nuire ? », in : Ethique et Santé, Vol.3, mai 2006.7. M. Winance et J.F.Ravaud, « Le handicap, positionnement politique et identité subjective », in : Soin et subjectivité, dir C.Lefève, C.O.Doron, A.C.Masquelet, Paris, P.U.F, 2011.8. R. Celis, « Responsabilité collective et responsabilité individuelle en matière de santé , Réflexions inspirées par les écrits socio-médicaux de Viktor von Weizsäcker », in : Ethique et Santé, Paris, Masson Vol.1-n°3, septembre.
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