URML (1) et OA (2)  sont légalement impliquées dans l’EPP des médecins libéraux. Les trois sigles en trois dates :

- 1996 : création des URML avec mission d’évaluation et d’amélioration du système de soins libéral.

-1999 : 1er décret qui confie aux URML l’organisation et la réalisation de l’EPP des médecins libéraux, à l’aide d’un outil conçu par l’ANAES. Une phase expérimentale rend compte que c’est possible, intéressant, mais coûteux…

- 2005 : nouveau décret,  l’EPP devenue obligatoire, est confiée aux OA sans exclure les URML du dispositif. 

Pour comprendre enjeux et difficultés il faut examiner les deux phases de l’EPP.

> De 1999 à 2004. Une EPP basée sur le volontariat, le dispositif est expérimenté dans 4 URML (Île-de-France, Basse-Normandie, Midi-Pyrénées, Nord Pas-de-Calais). Les URML sont alors au centre du dispositif officiel. Cette expérimentation met en lumière un certain nombre de problèmes ; notamment pour « évaluer » les médecins libéraux en grand nombre :

1. Le manque de demande des médecins libéraux. Ils doivent être volontaires, mais ce qu’ils ont à y gagner n’apparaît pas clairement et leur peur d’être « jugés » est un a priori difficile à combattre. De plus,  le droit au titre ou les garanties médico-légales sur l’usage de leurs résultats, restent des questions non tranchées.

2. Les URML sont sollicitées par d’autres organismes professionnels (sociétés savantes, associations de FMC, groupes d’audit, groupes de pairs…) qui revendiquent la reconnaissance de leurs outils  d’EPP qu’ils pensent bien rodés et surtout très pertinents car élaborés par les utilisateurs eux-mêmes. Ces organismes demandent à ce que leurs dispositifs soient pris en considération.

3. La nouveauté d’un dispositif qui fait intervenir des médecins habilités (MH) dans les cabinets des professionnels évalués. Mais comment les solliciter, les choisir ? Avec quelle proximité, avec quelle fréquence (rappelons qu’ils sont des médecins libéraux en exercice). Comment organiser les rencontres entre les médecins engagés et les MH ? Très vite l’EPP individuelle en face à face s’avère très coûteuse et peu réaliste pour engager un grand nombre de médecins. (Pour une Union comme celle d’Ile-de-France, le potentiel d’engagement est de 25 000 médecins libéraux !) L’EPP individuelle pouvant être organisée par groupes, comment organiser les groupes (les MH n’ont pas reçu de formation à l’animation de groupes), où les réunir, à quelle fréquence, avec combien de MH ? Autant de questions à résoudre et à tester par des Unions sans expérience dans ce domaine.

4. La nouveauté d’un dispositif qui doit permettre de comparer la pratique du médecin à un référentiel. Cela implique de disposer des référentiels adaptés à la pratique des médecins visités. Or, les référentiels proposés par la HAS peuvent être utilisés par les généralistes, mais pas par les spécialistes qui n’y retrouvent pas leurs pratiques. 

5. La nouveauté d’une EPP qui ne prévoit pas de moyens pour corriger les pistes d’améliorations détectées par le dispositif.

6. Une insuffisance de moyens financiers. L’expérimentation a rapidement mis en évidence des coûts de réalisation de plus de 1.000 € par médecin évalué. La cotisation à l’URML est de 120 €/an et par médecin soit 600 € pour 5 ans. Ainsi une URML qui aurait financé entièrement le dispositif aurait au mieux englouti son budget de fonctionnement et celui consacré à ses autres missions et se serait rapidement retrouvée déficitaire.

L’ensemble de ces problèmes accumulés explique la mise en route très progressive et difficile du dispositif.

> A partir de 2004. L’EPP devient obligatoire, elle ne repose plus sur le volontariat (3). Des Organismes agréés (OA) par la HAS, indépendants des URML, peuvent mettre en place des dispositifs d’EPP différents (4). 

Tous les médecins sont concernés par l’obligation, qu’ils soient libéraux, hospitaliers ou salariés. L’arrivée de ces modifications a considérablement modifié le rôle et la responsabilité des URML dans le dispositif.

Le décret précise :

«… L’évaluation des pratiques professionnelles des médecins libéraux est organisée par l’union régionale des médecins libéraux. Dans ce cadre, celle-ci met à disposition des médecins toutes les informations utiles à l’évaluation des pratiques professionnelles dans la région. Elle reçoit les demandes des médecins intéressés et leur communique la liste de l’ensemble des médecins habilités et des organismes agréés… »

« … Les évaluations peuvent être réalisées, […] avec le concours de médecins habilités ou avec le concours d’un organisme agréé… »

Il s’agit donc là d’un véritable bouleversement : le médecin peut désormais s’adresser directement à un OA sans passer par son URML. Le MH, qui reste mandaté  par l’URML, n’est plus un passage obligatoire. Il reste malgré tout à l’URML la possibilité de poursuivre l’organisation de cycles d’EPP selon le modèle décret 99.

Si d’un côté l’expérience des unions ayant participé à l’expérimentation a permis de régler un certain nombre de problèmes, l’écriture des référentiels pour les spécialistes et surtout la recherche de financement restent d’actualité.

Afin de résoudre le problème du financement, la CNP (conférence nationale des présidents d’URML) a tenté de faire financer son dispositif par le FAQSV national (Fonds d’amélioration de la qualité de soins de ville). La  convention qui a été élaborée entre la CNP et le FAQSV prévoit le financement d’une partie du dispositif, notamment la rémunération des MH.  Mais cette convention ne concerne que les médecins engagés en 2005. Et surtout, elle exclut les OA de cette enveloppe.

Les URML se trouvent alors dans une position ambiguë puisque à la fois chargées de distribuer l’argent pour faire fonctionner son dispositif d’EPP et, simultanément, de mettre à la disposition des médecins demandeurs les dispositifs des OA. De plus, les résultats des  récentes élections aux URML suspendent l’organisation et le fonctionnement de la CNP.

Pour les médecins libéraux le dispositif devenu obligatoire s’alourdit puisqu’il implique : les URML, le CNFMC (Conseil national de la FMC), le CNOM (Conseil national de l’Ordre des médecins), les CRFMC (Conseils régionaux de la FMC) (5), et les OA.

La référence en matière d’EPP n’est plus le dispositif expérimenté par les UMRL mais le cahier des charges de la HAS visant à agréer les organismes demandeurs.  Pour les URML ces transformations font apparaître de nouvelles difficultés :

l la variété des modes d’EPP proposés par les OA ; l l’évolutivité des règles de mise en œuvre du dispositif au sein de la HAS ; l la complexité des flux financiers ;

l l’ambiguïté de la position des URML qui financeraient leur propre dispositif d’EPP avec l’argent de tous les libéraux, tout en étant chargées d’orienter les médecins vers les OA.

Ce constat doit-il opposer URML et OA ?

Qu’est-ce que les OA peuvent apporter aux URML ?

l Une variété, un enrichissement des possibilités d’EPP. Ce qui permet, entre autres, de proposer des méthodes mieux adaptées aux différents modes d’exercice des médecins libéraux.

l Une facilité de mise en œuvre pour le plus grand nombre. La multiplicité des OA permet d’envisager une multiplication des médecins s’engageant dans une EPP. La plupart des OA envisageant d’organiser de façon autonome leurs réunions et suivis de cycles, les URML se trouveraient soulagées de l’organisation logistique qui a été parfois une contrainte lourde à gérer.

l La possibilité de recueillir des données sur l’EPP qui contribueraient à remplir la mission d’évaluation et d’amélioration du système de soins libéral, ce qui reste une des missions essentielles des URML.

Qu’est-ce que les URML peuvent apporter aux OA ?

-Une part active dans le recrutement des médecins engagés dans l’EPP.

-Une administration des MH, mise à disposition, financement, contrôle de qualité…

-Un suivi des dossiers permettant d’indiquer au médecin quand il a satisfait à son obligation et permettant de rendre visible la progression de l’engagement des médecins libéraux dans l’EPP.

-Un suivi et une évaluation des dispositifs utilisés par les médecins permettant aux OA d’avoir un retour sur leurs prestations afin de les améliorer. Cela permettrait aussi aux médecins demandeurs d’orienter leur choix avec une meilleure visibilité.

Ces  mises en commun comprises comme des échanges d’utilités crédibiliseraient la médecine libérale dans sa démarche d’EPP, contribuant ainsi à en faciliter le financement. 

 1. Union régionale des médecins libéraux.

2. Organismes Agrées par la HAS pour valider un dispositif d’EPP. 3. Août 2004, loi de réforme de l’assurance-maladie. 4. Décret d’avril 2005. 5. Les CRFMC ne sont toujours pas nommés à ce jour.