Bactérie opportuniste peu ou pas virulente chez l’individu sain, Pseudomonas aeruginosa peut s’avérer redoutable chez des sujets affaiblis ou immunodéprimés. Le traitement est rendu difficile en raison de sa forte résistance à de très nombreuses classes d’antibiotiques. Les explications du Dr Alexandre Bleibtreu, médecin en Infectiologie transversale à la Pitié- Salpêtrière à Paris.

TLM : Pseudomonas aeruginosa : de quoi s’agit-il ?

Dr Alexandre Bleibtreu : P. aeruginosa est un bacille à Gram négatif non fermentant dont le réservoir est dit « ubiquitaire », en étroite relation avec les environnements hydriques (piscines, égouts, lacs, estuaires...). L’hôpital constitue par conséquent une niche écologique favorable à son développement (douches, toilettes, endoscopes, nébulisateurs, humidificateurs, respirateurs...). Pathogène opportuniste, il est particulièrement impliqué dans les infections des voies aériennes, dans les infections urinaires et dans les infections sur matériel chez des patients immunodéprimés (pneumopathies acquises sous ventilation mécanique, d’infections urinaires sous sonde, de bactériémies sur cathéter ou sur pack ou encore d’infections de prothèses cardiaques ou vasculaires).

TLM : En connaît-on la prévalence ?

Dr Alexandre Bleibtreu : Toutes infections confondues, on retrouve P. aeruginosa dans environ 5 % des cas. Mais, en termes d’épidémiologie, sa représentativité est conditionnée à la fois par le terrain et par le type d’infection. Si on le retrouve dans environ 20 % des cas d’infections pulmonaires chez des patients atteints de mucoviscidose, il n’est responsable que de moins de 1 % des cas pneumopathies aiguës communautaires, par exemple. Enfin, il se hisse au troisième rang (entre 5 et 10 %) des espèces nosocomiales.

TLM : Comment expliquer cette impressionnante capacité de résistance aux antibiotiques ?

Dr Alexandre Bleibtreu : Une multitude de mécanismes de résistance qui incluent une faible perméabilité de sa paroi, l’existence de plusieurs systèmes d’efflux, des mutations des cibles aux antibiotiques et des ß-lactamases expliquent sa capacité à développer une résistance de plus en plus large à de nombreuses classes d’antibiotiques actuellement disponibles. P. aeruginosa est également doté d’un arsenal de facteurs de virulence bien décrits dans la littérature. Par ailleurs, les cellules de P. aeruginosa sont capables de créer du biofilm, c’est-à-dire de la matrice extracellulaire qui les protège du système immunitaire de l’hôte. Le biofilm réduit également la diffusion des antibiotiques.

TLM : Comment se pose le diagnostic ?

Dr Alexandre Bleibtreu : Face à un tableau clinique évocateur, nous allons procéder à un prélèvement et débuter une antibiothérapie probabiliste. Une identification de l’espèce est ensuite obtenue par culture puis l’antibiothérapie sera adaptée en fonction des résultats de l’antibiogramme.

TLM : Quels antibiotiques sont dès lors actifs contre P. aeruginosa ?

Dr Alexandre Bleibtreu : Pour traiter ce type d’infections, il faut utiliser des antibiotiques actifs dans les ß-lactamines (pipéracilline, ceftazidime, céfépime, ceftolozane associé au tazobactam, ceftazidime ou encore aztréonam, par exemple). La posologie sera généralement deux fois plus élevée que pour les entérobactéries car le seuil qui différencie les souches sensibles des résistantes est plus élevé. Pour atteindre notre objectif thérapeutique, il faut donc des posologies plus fortes. En ce sens, depuis les dernières recommandations, les antibiogrammes de P. aeruginosa font généralement mention de « SFP » (sensible à forte posologie) ou « sensible » en fonction de l’espèce qui aura été mise en évidence. Il faut ajouter que les carbapénèmes peuvent aussi être indiqués dans la prise en charge d’infections à P. aeruginosa, même si actuellement, en France, la bactérie présente une résistance à ces antibiotiques qui avoisine les 20 %. Quoi qu’il en soit, les antibiotiques habituellement actifs contre P. aeruginosa sont peu nombreux et d’usage hospitalier.

TLM : Quelle place pour un traitement associant ceftolozane et tazobactam ?

Dr Alexandre Bleibtreu : La question du positionnement des molécules les unes par rapport aux autres dans la prise en charge de P. aeruginosa a été tranchée il y a quelques années par les recommandations de la HAS. En pratique, la molécule qui présente le spectre le plus restreint sur cette bactérie est la ceftazidime qui est moins active que les autres C3G (céphalosporines de troisième génération) sur les bacilles à Gram négatif. Il y a ensuite la pipéracilline, la céfépime puis les carbapénèmes. Ainsi, un traitement associant le ceftolozane et le tazobactam doit être réservé uniquement en dernier recours pour les souches de P. aeruginosa résistantes aux autres ß-lactamines ou aux carbapénèmes.

TLM : Quid des stratégies non antibiotiques dans la prise en charge de l’infection à P. aeruginosa ?

Dr Alexandre Bleibtreu : Des approches vaccinales ont été tentées mais n’ont pas donné de résultats très satisfaisants en la matière. En revanche, la phagothérapie est une option thérapeutique a ne pas négliger. A l’heure actuelle, l’exposition aux phages anti-pseudomonas ne créerait pas de résistance bactérienne. En France, plusieurs cas compassionnels ont ainsi été pris en charge, comme à la Pitié-Salpêtrière, où sur l’année 2023 nous avons traité des infections respiratoires, une endocardite sur prothèse et une infection de prothèse vasculaire. Nous venons d’ailleurs d’obtenir un financement pour la réalisation du projet PYOPHANEB. Il s’agit du premier essai clinique financé en France de phagothérapie (utilisation thérapeutique des bactériophages virus des bactéries) dans la pneumonie associée à la ventilation mécanique due à P. aeruginosa. C’est un essai clinique contrôlé randomisé en bras parallèles contre placebo multicentrique qui vise à comparer l’adjonction d’une solution bactériophages anti-P. aeruginosa spécifique ou de sérum physiologique (placebo) par voie nébulisée via un système d’administration pulmonaire de médicaments à tamis vibrant.

Propos recueillis

par Marie Ruelleux ■