Pour répondre aux réticences de plus en plus fréquentes vis-à-vis de la contraception orale, le Dr Brigitte Raccah-Tebeka, gynécologue/endocrinologue à l’hôpital Robert-Debré à Paris, propose à ses patientes différentes méthodes par implant — inséré au niveau du bras pour trois ans — ou dispositifs intra-utérins. Ces deux contraceptions, assure-t-elle, « résolvent les problèmes d’observance et sont les plus efficaces ».

TLM : Dans votre pratique quotidienne, la question de l’observance reste-t-elle un enjeu majeur en contraception aujourd’hui ?

Dr Brigitte Tebeka : Le problème de l’observance dépend vraiment des patientes, certaines n’ont pas de problème à prendre une pilule tous les jours, pour d’autres c’est un geste qui leur paraît très compliqué. Le fait d’avoir à prendre un comprimé quotidiennement sans l’oublier leur semble très difficile à réaliser. Pour certaines, la contrainte horaire est délicate à respecter, voire dissuasive ; pour ces femmes une contraception de longue durée d’action (implant ou dispositif intra-utérin) est souvent préférée et préférable.

TLM : Que proposez-vous pour les aider face aux contraintes de la contraception orale ?

Dr Brigitte Tebeka : Je propose alors une contraception par implant ou dispositif intra-utérin, sachant que certaines femmes n’aiment pas avoir un « corps étranger » dans l’utérus. Il faut savoir cependant qu’aujourd’hui le problème de la contraception pour les jeunes filles est plutôt philosophique, voire écologique : certaines ne veulent plus prendre d’hormones. En début de consultation de contraception, mon rôle est d’expliquer les avantages et les inconvénients des différentes méthodes contraceptives, y compris de la pilule œstroprogestative. Pour chaque patiente, il faut évaluer la balance bénéfice-risque qui penche, le plus souvent, vers les bénéfices d’une contraception hormonale, en particulier chez les femmes jeunes et en bonne santé… J’explique aussi qu’il n’existe qu’une seule contraception efficace sans hormone, le stérilet au cuivre, et que toutes les autres méthodes sans hormone, préservatifs, spermicides, cape, méthode Ogino… ne sont pas fiables. Mais que l’implant sous-cutané résout les problèmes d’observance et compte parmi les méthodes contraceptives les plus efficaces avec les dispositifs intra-utérins.

TLM : En quoi les méthodes de contraception de longue durée comme l’implant répondent-elles à cette problématique d’observance ?

Dr Brigitte Tebeka : La contraception à longue durée d’action doit être proposée en cas de problème d’observance. Cette contraception de longue durée repose sur l’implant contraceptif — il en existe un seul disponible en France — ou sur un dispositif intra-utérin. L’implant sous-cutané est considéré actuellement comme l’une des contraceptions les plus efficaces. Toutes les femmes qui le souhaitent peuvent en bénéficier. Il n’y a quasiment pas de contre-indications, mis à part les antécédents de méningiome ou de cancer du sein principalement. Cet implant, inséré au niveau du bras en sous-cutané, est mis en place pour trois ans.

Quand les patientes demandent spontanément un implant, c’est souvent par le bouche-à-oreille, parce qu’une amie leur en a parlé.

TLM : Quelles sont, selon vous, les idées reçues ou les freins les plus fréquents — du côté des patientes mais aussi parfois des médecins — vis-à-vis de l’implant contraceptif ?

Dr Brigitte Tebeka : Les patientes sont assez mal informées pour ce qui est de l’implant contraceptif. Une de leurs réticences tient au fait que si elles veulent arrêter, contrairement à la pilule, elles doivent consulter un médecin pour le faire retirer. Par ailleurs, ces implants quoique très bien tolérés, peuvent être associés à des ménorragies ou des troubles du cycle, voire à la survenue d’une acné. Pour les médecins généralistes, qui prennent en charge très souvent la contraception désormais, ils doivent se former à la mise en place sous-cutanée de l’implant — un bâtonnet de trois centimètres — et à son retrait. Ce sont des actes faciles à réaliser, mais qui nécessitent une brève formation pour apprendre à le poser et à le retirer.

TLM : Quels conseils vous paraissent essentiels avant la pose d’un implant contraceptif pour garantir une satisfaction à long terme ?

Dr Brigitte Tebeka : Il faut rassurer les patientes, leur expliquer que l’implant pourra être retiré dès qu’elles le souhaiteront. Si elles désirent une grossesse, dès le mois suivant le retrait de l’implant, elles pourront être enceintes, le cas échéant. Les effets secondaires sont rares. Il faut les prévenir que, au début, certaines peuvent présenter des saignements pendant le cycle. Mais ce problème se résout en général en quelques mois. Leur expliquer aussi que lorsque tout va bien, elles n’auront plus à penser à leur contraception pendant trois ans, qu’elles seront tranquilles. Les implants contraceptifs sont très bien tolérés sur le plan cardiovasculaire. Ils peuvent être posés chez des femmes chez qui la contraception orale combinée est contre-indiquée, à savoir celles qui présentent des troubles métaboliques comme du diabète ou une hypercholestérolémie, chez celles qui sont hypertendues, ou même chez celles avec des antécédents de phlébite. Il n’est pas nécessaire non plus, contrairement aux pilules combinées, de mettre en place une surveillance métabolique et cardiovasculaire avec un implant contraceptif. Sur le plan physiologique, ces implants agissent en réalisant une coagulation de la glaire cervicale qui bloque les spermatozoïdes, et en rendant l’utérus impropre à la nidation.

TLM : Pour les médecins généralistes, comment les aider à intégrer l’implant contraceptif dans leur pratique ?

Dr Brigitte Tebeka : Les médecins généralistes doivent être formés à la pose d’un implant contraceptif. C’est cependant un geste simple, facile à apprivoiser. Par comparaison, la pose d’un stérilet est plus délicate. Il faut aussi leur apprendre à le retirer, avec une petite anesthésie locale. Ce sont des actes simples à maîtriser. Mais une fois l’implant posé et bien toléré — ce qui se passe dans la très grande majorité des cas — il n’y a pas lieu de pratiquer une surveillance particulière, contrairement à la contraception combinée orale. Mais, une fois par an, il est conseillé de revoir les patientes pour une consultation gynécologique, vérifier leur éventuel projet de grossesse et, le cas échéant, prévoir le retrait de l’implant. C’est, quoi qu’il en soit, une contraception très efficace, avec peu d’effets secondaires et de contre-indications.

Propos recueillis

par le Dr Clara Berguig ■