Tabagisme, asthme, voies aériennes supérieures, RGO, BPCO, origine pluripathologique, la recherche des causes d’une toux chronique passe par un interrogatoire détaillé du patient et par l’imagerie pour affiner le diagnostic.

Entretien avec le Dr Claire Boffa, pneumologue à Paris.

TLM : Comment définir la toux ?

Dr Claire Boffa : C’est un acte volontaire ou réflexe, déclenché par une irritation de la muqueuse respiratoire qui se traduit par une expulsion violente d’air, visant à éliminer un corps étranger ou des mucosités. Cette toux peut donc avoir un effet bénéfique. Il faut distinguer la toux de l’hemmage, qui est le raclement de la gorge et que les patients confondent souvent avec de la toux. La toux chronique est définie comme une toux qui dure depuis plus de huit semaines, sans amélioration. C’est une maladie à part entière car elle a un retentissement important sur la qualité de vie, personnelle, sociale, familiale. Elle peut entraîner des complications, risque de dépression, fractures de côtes, douleurs thoraciques, hernie inguinale…Environ 6 % des patients vus en médecine générale se plaignent d’une toux chronique, ils sont 10 à 30 % en consultation de pneumologie. En France, 4,8 % de la population adulte serait concernée par une toux chronique. Les recommandations de la Société de pneumologie de langue française (SPLF) sur la prise en charge de la toux chronique ont été publiées en 2023.

TLM : Quelles sont les causes de la toux chronique ?

Dr Claire Boffa : Trois étiologies représentent 80 % des toux chroniques en dehors du tabagisme et des causes médicamenteuses (bêtabloquants, sartans, IEC...).

L’asthme est en cause dans 20 % des cas, le STOVAS (syndrome de toux d’origine des voies aériennes supérieures) dans 35 % des cas et le reflux gastro-œsophagien représente 20 % des cas. Viennent ensuite d’autres causes, la BPCO, la dilatation des bronches, les pathologies interstitielles... Il ne faut pas oublier que dans 40 % des cas, les patients souffrent de toux chronique d’origine pluripathologique. Enfin, en absence de cause retrouvée, on parlera de toux chronique réfractaire inexpliquée (TOCRI), citons notamment, très fréquente, la toux par excès de sensibilité.

TLM : Quels examens pratiquer face à une toux chronique ?

Dr Claire Boffa : La première des choses à faire est un interrogatoire pour vérifier qu’il n’y a pas de signes d’alarme qui pourraient évoquer une pathologie sous-jacente grave, comme une tumeur. Il faut demander s’il y a d’altération de l’état général, rechercher un amaigrissement, une hémoptysie, des douleurs thoraciques, une dyspnée, une modification de la voix. A l’examen, il faut vérifier l’absence d’adénopathies cervicales, d’insuffisance cardiaque ou d’œdèmes des membres inférieurs. Il faut également interroger le patient sur les caractéristiques de sa toux : est-elle sèche, quels sont les facteurs déclenchants, y a-t-il une saisonnalité, des signes d’allergie associée, rhinite ou conjonctivite, ou un reflux gastro-œsophagien… Il faut encore rechercher un facteur environnemental comme l’utilisation de bougies parfumées, d’aérosols, d’huiles essentielles, ou si le patient est exposé aux moisissures, aux animaux, en particulier les chats… Il faut aussi, évidemment, rechercher les médicaments qui peuvent provoquer la toux et s’informer du statut tabagique. Si le patient fume, il faudra l’adresser en consultation de tabacologie.

TLM : Quels examens complémentaires prescrire ?

Dr Claire Boffa : Il est important en première intention de faire pratiquer au minimum une radiographie thoracique ou un TDM thoracique si le patient est fumeur pour éliminer une pathologie pulmonaire évidente, faire une spirométrie avec réversibilité pour rechercher un asthme. S’il présente une rhinite ou un jeté postérieur, c’est-à-dire un écoulement nasal dans la gorge, il faudra recommander des lavages de nez quotidiens associés à des corticoïdes locaux. Si le patient fait état de signes de reflux gastro-œsophagien avec un pyrosis ou des brûlures œsophagiennes, un traitement d’épreuve avec des Inhibiteurs de la pompe à protons double dose pendant deux mois sera proposé associé à des règles hygiéno-diététiques adaptées.

En absence de signes cliniques évidents et même si la spirométrie est normale, on pratiquera systématiquement un test d’épreuve à la recherche d’un asthme par des corticoïdes inhalés pendant un mois pour voir si la toux s’amende. On prescrira également des antihistaminiques en plus s’il existe des signes d’atopie clinique associés. Bien évidemment, la technique de prise des inhalateurs sera vérifiée avant d’affirmer que c’est inefficace.

TLM : Et si tout cela ne fonctionne pas ?

Dr Claire Boffa : Alors il faudra faire pratiquer des examens en fonction des points d’appel. Éventuellement un scanner thoracique, à la recherche d’une dilatation des bronches, d’une bronchiolite, une fibroscopie bronchique pour vérifier l’absence de corps étranger ou une bronchomalacie. Il est possible d’envisager une consultation ORL avec une naso-fibroscopie ou un scanner des sinus. Le syndrome d’apnée du sommeil peut faire tousser : selon le contexte une polygraphie du sommeil peut être indiquée. Et si tout ce bilan est négatif, le diagnostic de toux chronique réfractaire inexpliquée pourra être posé. Il s’agit très souvent d’une toux chronique par excès de sensibilité. Chez ces patients, des petits stimuli, qui ne font pas tousser habituellement, déclenchent une toux. Il s’agit d’une dysfonction neurologique liée à l’augmentation de la sensibilité des récepteurs de la toux. Souvent, ces patients ont eu une infection virale et leur toux est devenue chronique. Ce sont des patients difficiles à prendre en charge. Les traitements reposent sur des neuromédiateurs, comme la gabapentine ou la prégabaline ou encore l’amitriptyline. Il faut savoir qu’aucun de ces médicaments ne possède l’AMM pour la toux. On peut aussi recommander des exercices de contrôle de la toux avec un kinésithérapeute ou un phoniatre, des séances de sophrologie, de méditation...

TLM : Comment prendre en charge la toux aiguë qui est aussi perturbante pour les patients ?

Dr Claire Boffa : Les toux aiguës surviennent le plus souvent dans le contexte d’une infection virale, grippe, covid, rhino-pharyngite, mais de manière transitoire, et guérit très souvent spontanément. La toux sèche d’irritation, non productive peut être traitée par des antitussifs s’il y a un retentissement sur la qualité de vie. A éviter dans la toux grasse et expectorante. Ne pas négliger l’effet « émollient » par les sirops ou le miel ou l’effet du menthol qui peut agir sur les récepteurs de la toux. Les fluidifiants ne doivent plus être utilisés.

Propos recueillis

par le Dr Clara Berguigl ■