Si 70 % des patients asthmatiques sévères traités par biothérapie sont répondeurs au traitement, 30 % peuvent entrer en rémission, relève le Dr Clairelyne Dupin, du service de Pneumologie A et Centre de référence des maladies pulmonaires rares de l’hôpital Bichat.

TLM : L’asthme sévère est-il un problème de santé publique ?

Dr Clairelyne Dupin : En France, 4 millions de personnes sont asthmatiques. 4 à 6 % d’entre elles souffrent d’une forme sévère, soit environ 150 000 patients. L’asthme sévère est responsable d’une morbidité accrue et de la dégradation de la qualité de vie des patients, dont le traitement est plus lourd que les patients asthmatiques modérés ou légers. La prise en charge de l’asthme sévère génère un nombre considérable de consultations et d’hospitalisations ainsi que des arrêts de travail fréquents. Cette maladie a donc un coût important pour la collectivité. De surcroît, les corticoïdes par voie orale en cures, voire au long cours, induisent des complications graves, diabète, obésité, ostéoporose. L’arrivée des biothérapies a cependant révolutionné la vie de ces patients.

TLM : Comment poser le diagnostic ?

Dr Clairelyne Dupin : C’est un diagnostic assez complexe. Les symptômes de l’asthme sévère ne diffèrent pas de ceux de l’asthme : sifflements, difficultés respiratoires, réveils nocturnes, toux sèche, essoufflement… Lorsqu’ils sont très fréquents, malgré des traitements lourds comme l’association de deux traitements inhalés et des cures répétées de corticoïdes par voie orale, il faut envisager le diagnostic d’asthme sévère. Pour parler d’asthme sévère, et cela peut paraître simpliste, il faut déjà être certain que le patient est bien asthmatique. Pour éliminer les diagnostics différentiels, il est nécessaire de pratiquer plusieurs examens ou consultations comme un scanner thoracique, un examen ORL pour rechercher une polypose nasosinusienne, pour la recherche d’apnées du sommeil, de pathologies cardiovasculaires, de syndrome d’hyperventilation, etc... Le processus se poursuit ensuite par une vérification de l’observance et de la technique de prise des traitements de l’asthme, la recherche de facteurs favorisant, notamment dans l’environnement. Si malgré la prise en charge de tous ces facteurs le patient a besoin d’être traité par de plus fortes doses de corticoïdes et de bronchodilatateurs inhalés alors il s’agit d’un asthme sévère.

TLM : Existe-t-il des facteurs de risque d’asthme sévère ?

Dr Clairelyne Dupin : Il n’existe pas de gène identifié responsable de l’asthme, qu’il soit sévère ou pas. Il y a cependant une composante familiale : lorsque l’un des deux parents est asthmatique, le risque pour l’enfant de l’être à son tour est de 25 %. Si les deux parents le sont, le risque atteint 50 %. Chez les patients souffrant d’asthme sévère, certaines caractéristiques sont plus fréquentes que chez les asthmatiques légers, comme la polypose nasosinusienne ou l’intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens.

TLM : Comment les biothérapies ont-elles transformé la prise en charge de l’asthme sévère ?

Dr Clairelyne Dupin : Les biothérapies indiquées dans l’asthme sévère sont une vraie révolution thérapeutique. Elles sont toutes des anticorps monoclonaux humanisés dirigés contre les protéines ou cytokines pro-inflammatoires activées dans l’asthme. Chaque anticorps monoclonal va empêcher d’agir une des cytokines pro-inflammatoires en s’y fixant directement, ou en ciblant son récepteur cellulaire. Ces biothérapies réduisent donc l’inflammation bronchique de manière ciblée. Il existe à ce jour cinq molécules différentes sur le marché.

TLM : Comment choisir la bonne biothérapie pour un patient donné ?

Dr Clairelyne Dupin : Nous l’avons dit, une biothérapie n’est initiée qu’après un long parcours diagnostique de six mois en moyenne, permettant d’affirmer le diagnostic d’asthme sévère. Lors de ce parcours, certains examens permettent d’identifier le phénotype de l’asthme : bilan allergologique, recherche de polypose nasosinusienne, d’intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, mesure de fraction expirée du monoxyde d’azote (FeNo) ou du taux sanguin de polynucléaires éosinophiles dans le sang. Les résultats guident le choix de la biothérapie car chaque biothérapie est indiquée pour un phénotype particulier. Le choix se décide idéalement au cours d’une réunion pluridisciplinaire dite RCA (réunion de concertation asthme). La biothérapie choisie va ensuite être administrée sous forme d’injection sous-cutanée, par le biais de stylos auto-injecteurs le plus souvent à une fréquence variable selon la biothérapie, entre une fois tous les 15 jours à tous les deux mois. Les effets secondaires sont rares, maux de tête, rougeurs au point d’injection, hyperéosinophilie paradoxale, et peuvent parfois justifier d’une surveillance particulière. Globalement, ces médicaments présentent un bon profil de tolérance.

TLM : Combien de patients sont-ils en rémission avec ce traitement ?

Dr Clairelyne Dupin : Il n’y a pas de définition consensuelle de la rémission dans l’asthme sévère. Un patient est considéré en rémission clinique lorsqu’il est traité depuis au moins un an, que ses symptômes sont contrôlés, qu’il n’a plus d’exacerbation de son asthme et qu’il ne prend plus de corticoïdes par voie orale… D’autres critères de rémission sont plus débattus, comme le gain de VEMS, ou la diminution de l’absentéisme professionnel. Dans les essais randomisés comme dans la vraie vie, environ 30 % des patients souffrant d’asthme sévère traités par biothérapie peuvent atteindre la rémission. Ne pas être en rémission ne veut pas dire que la biothérapie ne marche pas ! En effet, 70 % des patients traités répondent aux biothérapies. On parle de réponse au traitement lorsque les exacerbations de l’asthme et le recours aux corticoïdes oraux sont réduits d’au moins 50 %, que le score de contrôle s’est amélioré, et éventuellement que les comorbidités ORL et allergiques sont contrôlées.

Dans un petit nombre de cas, le traitement n’est pas efficace. Il faut alors envisager de changer de biothérapie au bout de six mois si la réponse est insuffisante. Le plus souvent, un traitement auquel le patient répond finit par être trouvé. Les biothérapies, c’est une révolution dans tous les sens du terme : sur les symptômes, sur la qualité de vie, sur la diminution de la consommation de soins, sur les comorbidités associées à l’asthme… Les patients reviennent souvent en consultation en disant que leur vie est transformée.

TLM : Peut-on arrêter la biothérapie lorsque le patient est en rémission ?

Dr Clairelyne Dupin : L’arrêt d’une biothérapie qui fonctionne est une question difficile, pour laquelle il n’y actuellement pas d’attitude consensuelle soutenue par la science. L’arrêt d’une biothérapie peut s’envisager après trois à cinq ans de traitement. Certains patients restent en rémission avec une maladie dormante, d’autres récidivent à l’arrêt du traitement. Et il faut alors le reprendre. Plusieurs études sont en cours sur ce sujet et l’avenir nous apportera certainement des éléments pour guider notre attitude. Affaire à suivre.

Propos recueillis

par le Dr Martine Raynal ■