En cas d’ulcère avéré, il convient de traiter la plaie en utilisant des pansements adaptés à ses spécificités. Et, dans ce domaine, les innovations ont été nombreuses ces dernières années. Les recommandations du Dr Damien Jeanneau, médecin vasculaire et angiologue à la Clinique chirurgicale de Libourne.

TLM : Les ulcères de jambe constituent-ils une pathologie fréquente ?

Dr Damien Jeanneau : Les ulcères de jambe, qui toucheraient environ une personne sur cent dans les pays occidentaux, sont généralement sous-évalués. Un ulcère se définit par une plaie qui ne cicatrise pas au bout de quatre semaines. Il constitue le signe d’une insuffisance veineuse chronique laquelle empêche le sang de circuler normalement dans les veines des membres inférieurs. Bloqué dans son parcours habituel, le sang stagne alors dans les veines des membres inférieurs, jusqu’à endommager les tissus et fragiliser la peau. Le diagnostic initial est posé par l’observation de la plaie, mais des examens complémentaires sont requis pour déterminer l’étiologie.

TLM : Quels sont les principaux types d’ulcères de jambe ?

Dr Damien Jeanneau : Dans 70 % des cas, l’ulcère de jambe est veineux, lié à une mauvaise circulation dans les veines. Il se traduit le plus souvent par des plaies superficielles, présentant des bords enflammés et générant des douleurs localisées autour de la cheville. Les ulcères artériels, qui représentent 5 à 10 % des cas, souvent douloureux, peuvent conduire à une nécrose. Il existe aussi des ulcères mixtes, environ 20 % des cas, générés par une mauvaise circulation aussi bien artérielle que veineuse.

TLM : Comment peut-on définir le type d’ulcère et le traitement adapté ?

Dr Damien Jeanneau : Le Dr Philippe Léger, médecin vasculaire à la Clinique Pasteur de Toulouse, a élaboré une série de questions en ce domaine. La première consiste à définir si l’ulcère est associé à une artériopathie oblitérante des membres inférieurs, maladie chronique qui touche essentiellement les personnes de plus de 65 ans. L’examen clinique permet de rechercher des éléments ischémiques ; nous utilisons aussi l’analyse du pouls, l’index de pression systolique —rapport entre la pression systolique du membre inférieur et la pression systolique humérale. L’échographie doppler permet de cartographier les lésions et d’orienter la technique de revascularisation. La présence ou non d’un œdème constitue également un facteur à prendre en considération. L’examen clinique et l’échodoppler permettent également de rechercher notamment une incompétence des veines perforantes.

TLM : Quelles sont les autres questions qui doivent être posées au moment du diagnostic ?

Dr Damien Jeanneau : Le praticien doit étudier les appuis, afin de déterminer quels sont les éventuels frottements, au niveau du lit comme des chaussures. Il est aussi important de rechercher des signes d’infection, par examen clinique et en réalisant un prélèvement profond. Il faut également s’assurer que le patient se nourrit suffisamment pour qu’il dispose des nutriments permettant à la plaie de cicatriser. Les autres étapes consistent à identifier, par interrogatoire, les facteurs de comorbidité, à définir si la plaie présente des aspects atypiques et à recenser les problématiques médico-sociales, qui peuvent constituer un frein à la guérison.

TLM : Une fois l’étiologie définie, quelles sont les recommandations pour le traitement de l’ulcère ?

Dr Damien Jeanneau : En cas d’ulcère avéré, il convient de traiter la plaie en utilisant des pansements adaptés à ses spécificités. Et, dans ce domaine, les innovations ont été nombreuses ces dernières années. Les médecins disposent aujourd’hui d’une gamme de pansements très étendue, des pansements de plus en plus actifs, qui intègrent des éléments techniques favorisant la régénération des tissus. On peut ainsi citer les pansements au charbon actif, qui absorbent 99 % des bactéries, les pansements à l’argent, aux propriétés antimicrobiennes établies ou encore des pansements compressifs. L’électrosimulation, la thérapie par pression négative ainsi que les sessions dans des caissons hyperbares sont également pratiquées.

Des greffes cutanées peuvent être réalisées si la situation le requiert.

TLM : Que convient-il de faire, hormis traiter la plaie ?

Dr Damien Jeanneau : Le traitement de la plaie doit s’accompagner du traitement de la cause sous-jacente. Pour les ulcères d’origine veineuse, la contention, qui réduit l’hypertension veineuse est requise, avec des dispositifs d’au moins classe 2, idéalement classe 3, portés tous les jours et sur le long cours. La chirurgie de l’insuffisance veineuse consiste à supprimer les veines endommagées ou à les scléroser. Elle permet de réduire l’hyperpression veineuse et de favoriser la cicatrisation des ulcères. Quant aux traitements de l’ulcère artériel ils reposent principalement sur la chirurgie de revascularisation. Les techniques d’abord percutanées ou de pontages distaux, qui améliorent l’opérabilité des patients polyartériels dénutris et algiques, peuvent être réalisées sous anesthésie locorégionale. Si elles sont réalisables et réussies, il faut ensuite effectuer une chirurgie conventionnelle ou une angioplastie par voie cutanée à l’étage sus-crural.

TLM : Estimez-vous que la prise en charge des ulcères de la jambe est bien organisée en France ?

Dr Damien Jeanneau : Effectivement. Les médecins généralistes mettent moins de temps que précédemment à adresser à un spécialiste des ulcères leurs patients qui le nécessitent. La France dispose de nombreux centres de cicatrisation qui regroupent des experts. A titre d’exemple, à la Clinique chirurgicale de Libourne : lors de leur première consultation, les patients rencontrent un médecin vasculaire, un dermatologue et aussi, si besoin, un podologue orthésiste, un diététicien, un diabétologue. Cette prise en charge globale est la meilleure solution pour traiter efficacement un ulcère de la jambe, mais aussi pour éviter les récidives. Il faut savoir que, en moyenne, la cicatrisation d’un ulcère prend entre 6 à 8 mois. Des études prouvent que, pour les patients, le ressenti psychologique est au même niveau que pour un cancer, tant cette pathologie est intrusive, détériorant le quotidien et la vie sociale. Avec le vieillissement de la population, la prise en charge des ulcères de la jambe est donc, plus que jamais, un enjeu majeur de santé publique.

Propos recueillis

par Solène Penhoat ■