Difficile à traiter, le cancer du sein triple négatif touche particulièrement des femmes de moins de 40 ans. Lors du congrès de l’ESMO, l’immunothérapie a été au centre des débats, démontrant sa supériorité par rapport à une chimiothérapie conventionnelle. Le point avec le Dr Emanuela Romano, oncologue, directrice médicale du Centre d’immunothérapie des cancers à l’Institut Curie à Paris.

TLM : Combien de femmes sont-elles concernées chaque année en France ?

Dr Emanuela Romano : Chaque année en France, environ 58 000 nouvelles femmes se voient diagnostiquer un cancer du sein. 15% d’entre elles ont un cancer qualifié de « triple-négatif », soit environ 9 000 chaque année. Deux tiers de ces tumeurs sont découvertes à un stade précoce et l’objectif alors, c’est un traitement à visée curative.

Lorsqu’elles sont découvertes à un stade localisé, elles présentent de meilleures chances de guérison. La particularité du cancer du sein triple-négatif c’est qu’il touche, dans la moitié des cas, des personnes de moins de 50 ans. Et très souvent des femmes de moins de 40 ans. Et comme elles sont jeunes, elles ne font pas l’objet de dépistage systématique. Il faut être vigilant au moindre doute ou au moindre antécédent familial.

TLM : Comment définit-on ces cancers ?

Dr Emanuela Romano : Ces cancers dits triple-négatifs n’ont pas de récepteurs aux œstrogènes (RE-) ni à la progestérone (RP-), ni de surexpression des récepteurs à la protéine HER2. Ils sont classifiés RE-, RP-, et HER2-, d’où le terme triple négatif. Et les médicaments, ciblant les voies de signalisation associées aux récepteurs hormonaux ou le HER2, ne sont pas efficaces dans ce cadre. On ne peut pas prescrire une hormonothérapie ou des traitements qui ciblent la protéine HER2. Mais, depuis moins d’un an on s’aperçoit que, si le HER2 est néanmoins très légèrement exprimé, la tumeur peut répondre à des nouveaux traitements.

TLM : Comment traiter ces cancers du sein triple-négatifs localisés ?

Dr Emanuela Romano : Face à ces cancers agressifs, on traite en général avec une chimiothérapie et une immunothérapie avant d’opérer. Cela permet d’éviter le risque de dissémination de cellules cancéreuses non détectées. Après la chirurgie, on a recours à la radiothérapie. Et si cela ne suffit pas, à d’autres traitements adjuvants. L’immunothérapie a vraiment changé la prise en charge de ces cancers localisés. Elle a démontré une supériorité par rapport à la chimiothérapie conventionnelle en termes de survie globale.

Mais elle est destinée à un sous-groupe de patientes avec de tumeurs localement avancées (par exemple en présence d’une atteinte ganglionnaire loco-régionale). Si la tumeur est découverte à un stade extrêmement précoce, la chimiothérapie seule pourrait suffire ou bien des modalités de désescalade thérapeutique pourraient être proposées dans le cadre des études cliniques et après discussion collégiale entre experts.

TLM : Et à un stade métastatique ?

Dr Emanuela Romano : Il convient de réaliser un test immuno-histo-chimique préalable pour vérifier si la tumeur est sensible à l’immunothérapie : si la tumeur exprime suffisamment la protéine PD-L1, on s’attend à une efficacité d’une immunothérapie ciblant le PD-1 (pembrolizumab) combiné à la chimiothérapie, notamment comme première ligne de traitement. Le cas échéant, on peut utiliser une chimiothérapie seule ou une thérapie qui cible les gènes BRCA1 ou BRCA2 lorsque des mutations sont présentes. La recherche clinique reste essentielle pour l’accès à des traitements innovants.

La chirurgie reste exceptionnelle quand la maladie est disséminée. Et la radiothérapie n’est indiquée que dans des cas particuliers.

TLM : Que montre l’étude présentée à l’ESMO sur l’immunothérapie en première intention dans les cancers du sein triple-négatifs ?

Dr Emanuela Romano : Les résultats de cette étude sont importants, avec de nouvelles données de survie : les femmes traitées par chimiothérapie et immunothérapie (pembrolizumab) ont une survie globale à cinq ans de 86,6 % contre 81,7 % pour les femmes traitées dans la population de contrôle avec la chimio seule (étude KEYNOTE-522). Statistiquement parlant, c’est significatif. Une patiente qui ne rechute pas est considérée comme guérie. Actuellement il y a aussi une réflexion sur les effets secondaires. L’objectif est maintenant de savoir si on pourrait administrer l’immunothérapie seule ou la chimiothérapie seule ou d’autres approches innovantes : ce sera l’objet de prochaines études cliniques.

TLM : Et pour les triple-négatifs diagnostiqués au stade métastatique, traités avec l’immunothérapie ?

Dr Emanuela Romano : L’association immunothérapie (pembrolizumab) plus chimiothérapie de première ligne thérapeutique a apporté un bénéfice sur la survie globale médiane de 23 mois versus 16 mois dans le groupe de patientes traitées par placebo plus chimiothérapie (étude KEYNOTE-355).

TLM : L’immunothérapie permet-elle d’avoir une meilleure qualité de vie ?

Dr Emanuela Romano : L’immunothérapie couplée à la chimiothérapie est globalement bien tolérée. Si le traitement est efficace, il permet de diminuer certains symptômes liés à ces cancers : douleurs osseuses, douleurs hépatiques, perte de poids… Il y a un bénéfice clinique et aussi une amélioration de la qualité de vie. Quand les patientes n’ont plus de chimiothérapie et qu’elles poursuivent l’immunothérapie, elles ont généralement une meilleure qualité de vie en l’absence des effets secondaires propres à l’immunothérapie (par exemple : éruptions cutanée, diarrhées, endocrinopathies, etc.) nécessitant des traitements spécifiques.

TLM : Quel est le rôle du médecin généraliste dans l’accompagnement des femmes atteintes de ce cancer et sous immunothérapie ?

Dr Emanuela Romano : L’immunothérapie est globalement bien tolérée mais elle peut présenter des effets secondaires graves (au niveau digestif, cutané, pulmonaire, endocrinien…), pour lesquels une alliance entre oncologue et médecin généraliste est cruciale afin d’identifier précocement ces toxicités et les gérer dans des centres experts. Les généralistes peuvent aussi conseiller aux patientes de se rapprocher du collectif Mobilisation Triplettes, mais aussi de Rose Up, de Mon Réseau Cancer du sein… Le cancer crée un isolement social dont il faut sortir. Le collectif Mobilisation Triplettes a fait bouger les lignes et œuvré pour que les nouveaux médicaments arrivent plus vite aux femmes. De plus, il possède un outil pour délivrer une information aux patientes sur les essais cliniques en cours ou à venir. C’est une chance de plus pour elles !

Propos recueillis

par Brigitte Fanny Cohen ■