L’examen clinique vise à évaluer le type d’acné (comédogène ou inflammatoire ou mixte). Plus on traite tôt, moins le risque de cicatrices sera important, en particulier lorsque l’acné est inflammatoire.

Le Dr Fabienne Ballanger-Desolneux, dermatologue à Bordeaux, fait le point sur l’évolution de la prise en charge.

TLM : Quelle est la prévalence de l’acné ?

Dr Fabienne Ballanger-Desolneux : A des degrés divers, l’acné concerne 85 à 90 % des adolescents. C’est l’un des motifs les plus fréquents de consultation en dermatologie. L’acné commence vers 11-12 ans chez les filles et 13-14 ans pour les garçons. Depuis quelques années la prévalence de l’acné chez les pré-adolescents de 7 à 12 ans a augmenté. Cela concerne plutôt les filles. Ceci s’explique par un début plus précoce de la puberté, la nutrition, l’obésité, les perturbateurs endocriniens… Par ailleurs, certaines acnés persistent de façon chronique ou apparaissent à l’âge adulte : environ 20 % des femmes adultes en souffriraient.

TLM : Quelle est la cause de l’acné ?

Dr Fabienne Ballanger-Desolneux : La physiopathologie de l’acné est assez complexe et multifactorielle. Sur un terrain génétique favorisant, quatre facteurs interviennent :

• la sécrétion sébacée, sous dépendance des androgènes. Il y a à la fois, une modification de la quantité et de la qualité du sébum ;

• l’hyperkératinisation folliculaire anormale, qui participe à la formation du comédon ;

• le microbiome cutané avec notamment la présence de Cutibactérium acnes. C’est une bactérie commensale mais qui joue un rôle important dans l’homéostasie cutanée. Dans l’acné, il existe une dysbiose, c’est-à-dire un déséquilibre des différentes souches de C. acnes, qui participe aux phénomènes inflammatoires cutanés mettant en jeu l’immunité innée et adaptative ;

• enfin, il ne faut pas oublier les facteurs liés à l’environnement : consommation de tabac, nutrition, stress, maquillage et cosmétiques inadaptés, manque de sommeil…

TLM : Comment évaluer la sévérité de l’acné ?

Dr Fabienne Ballanger-Desolneux : Plusieurs scores de sévérité de l’acné ont été décrits. Le GEA, (Global Acne Evaluation), est l’un des plus utilisés. Il va de 0 (pas d’acné) à 5 (acné très sévère). https://recodev.sfdermato.org/fr/recommandations-acne. L’examen clinique vise à évaluer le type d’acné (comédogène ou inflammatoire ou mixte), l’extension des lésions sur le visage et/ou sur le tronc, la présence ou non de lésions nodulaires, l’importance de l’inflammation, l’existence de lésions cicatricielles. Plus on traite tôt, moins le risque de cicatrices sera important, en particulier lorsque l’acné est inflammatoire. Autre facteur à prendre en compte dans la prise en charge, le retentissement psychologique. L’adolescence est une période de fragilité émotionnelle. Cette pathologie visible sur le visage peut être associée à une baisse de l’estime de soi, une anxiété, une dépression. Ces symptômes psychologiques peuvent influencer le choix du traitement. Tout comme la présence de lésions cicatricielles, chez certains jeunes patients, qui doivent inciter à une prise en charge plus énergique.

TLM : Comment traiter l’acné minime à modérée ?

Dr Fabienne Ballanger-Desolneux : Pour l’acné de grade 2, il faut privilégier les soins locaux. Plusieurs traitements topiques sont possibles, les rétinoïdes topiques pour les acnés à prédominance rétentionnelle ou le peroxyde de benzoyle pour les acnés à prédominance inflammatoire.

Pour les acnés mixtes, les combinaisons fixes associant plusieurs molécules qui ont un effet synergique sont de plus en plus prescrits, car ils sont plus efficaces et améliorent l’observance du traitement. Par exemple, l’association rétinoïdes/peroxyde de benzoyle, sous forme topique, ou encore la combinaison peroxyde de benzoyle/clindamycine topique. Ces traitements doivent être suivis de manière régulière et prolongée. Ils ne commencent à être efficaces qu’au bout de six à huit semaines. Des soins d’hygiène doivent y être associés, savon moussant doux, crèmes hydratantes non comédogènes adaptées aux peaux acnéiques, photoprotection pour éviter la pigmentation des cicatrices.

TLM : Quelle prise en charge pour les acnés modérées à sévères ?

Dr Fabienne Ballanger-Desolneux : Les cyclines per os peuvent être prescrites pendant trois mois, six mois au maximum. Des cures prolongées ou répétées exposent à un risque d’antibiorésistance. Il est possible d’y associer le peroxyde de benzoyle en topique, qui réduit le risque d’antibiorésistance. Pour les formes très sévères ou cicatricielles, les rétinoïdes par voie orale sont le traitement de référence. La première prescription est faite par le dermatologue. Le médecin généraliste assure le renouvellement. Du fait du risque tératogène de ces rétinoïdes, il est obligatoire de prescrire une double contraception, préservatifs et pilules et également une contraception d’urgence à prendre en cas d’oubli de pilule. Un dosage de bêta hCG doit être fait avant le début du traitement et tous les mois ensuite (dans les trois jours qui précèdent la consultation). L’ordonnance comprend aussi les soins d’hygiène à respecter pour une meilleure tolérance. La cure complète va jusqu’à 120 à 150 mg/kilo et la posologie journalière est à adapter en fonction de la tolérance. Contrairement à ce que l’on avait craint, plusieurs méta-analyses n’ont pas retrouvé de surrisque de dépression ou de tentatives de suicide avec l’isotrétinoïne. Cependant il faut rester vigilant à l’échelon individuel. Il est recommandé de surveiller le moral des adolescents traités et d’arrêter le médicament en cas de signes psychiatriques, notamment de dépression.

TLM : Les médecins généralistes prennent-ils en charge l’acné ?

Dr Fabienne Ballanger-Desolneux : Ils sont bien sûr formés à la prise en charge l’acné. Mais ils doivent connaître les formes d’acné qu’il faut adresser aux dermatologues : par exemple, les patients avec une acné résistante à plusieurs cures d’antibiotiques, ou encore ceux présentant une acné sévère cicatricielle, ou encore associée à des signes d’hyperandrogénie, pilosité, troubles du cycle, prise de poids. L’acné fulminans, une pathologie rare mais grave, avec des lésions très inflammatoires, nécrotiques, associées à des symptômes généraux comme de la fatigue ou des douleurs articulaires, est une urgence.

Ces patients doivent être adressés en urgence en dermatologie. Le traitement repose dans ce cas sur une corticothérapie par voie orale à la dose de 0,5-1 mg/kilo pendant quelques mois. Dans quelques rares cas, une biothérapie peut être nécessaire.

Propos recueillis

par le Dr Clémence Weill ■