Le cytomégalovirus (CMV) représente une des principales complications infectieuses survenant chez les patients immunodéprimés, notamment après une greffe.

La prise en charge repose sur deux stratégies selon le profil patient : une prophylaxie antivirale ou une surveillance active, selon le Dr Fanny Vuotto, du service des Maladies infectieuses au CHU de Lille.

TLM : Dans quel contexte l’infection à CMV est-elle prise en charge dans votre service de Maladies infectieuses ?

Dr Fanny Vuotto : Dans notre service la prise en charge d’une infection à CMV intervient le plus souvent dans le contexte de patients immunodéprimés, après une greffe d’organe solide ou une greffe de moelle osseuse et qui reçoivent un traitement antirejet. Ces patients sont à très haut risque. Nous sommes aussi amenés à traiter des patients immunodéprimés pour d’autres raisons, par exemple recevant des corticoïdes au long cours, sous chimiothérapie ou même parfois sous biothérapie. Notre sujet n’est pas, précisons-le d’emblée, la prévention et le traitement de l’infection à CMV des femmes enceintes pour lesquelles le risque est celui d’une infection néonatale avec des complications graves pour le fœtus.

TLM : Comment prévenir ces infections à CMV chez ces patients immunodéprimés ?

Dr Fanny Vuotto : Des recommandations internationales ont précisé les deux principales stratégies à suivre pour prévenir ces infections dans les groupes les plus à risque qui dépendent des statuts du donneur et du receveur. La première de ces stratégies repose sur une prophylaxie antivirale pour les patients qui viennent de subir une greffe d’organe solide ou de moelle osseuse. Concernant les patients ayant bénéficié d’une greffe d’organe solide, la prophylaxie fait appel à un traitement antiviral, le valganciclovir pendant trois à six mois, immédiatement après la greffe d’organe. Le CMV est la principale complication infectieuse après une greffe. C’est la plus fréquente des infections opportunistes chez les personnes transplantées. Si le patient est séronégatif pour le cytomégalovirus et si le greffon est positif, le risque de contamination du patient est important. Il n’est pas possible de sélectionner des donneurs d’organes « CMV-négatifs » pour les receveurs CMV-négatifs. Cela créerait une contrainte supplémentaire, dans un contexte où l’on manque déjà de greffons. Concernant les patients ayant reçu une greffe de moelle osseuse, il est recommandé de traiter de manière préventive avec le letermovir pour une durée d’au moins 100 jours. Il est arrêté lorsque, dans les suites de la greffe, le traitement immunosuppresseur est allégé et que le risque lié au cytomégalovirus diminue alors.

TLM : Ces traitements sont-ils bien tolérés ?

Dr Fanny Vuotto : Environ un tiers des patients interrompent le traitement par valganciclovir à la suite d’une neutropénie. Le letermovir est mieux toléré sur le plan hématologique mais a d’autres inconvénients, notamment des interactions médicamenteuses et une plus faible barrière de résistance. Une étude récente montre cependant que ce médicament est également efficace dans la prévention du CMV pour les patients qui viennent de recevoir une transplantation solide.

TLM : Quelle est la deuxième stratégie ?

Dr Fanny Vuotto : L’autre possibilité pour ces patients après une greffe d’organe ou de moelle osseuse, c’est la surveillance active, chaque semaine, jusqu’à la diminution des traitements immunosuppresseurs. Cette surveillance repose sur une PCRCMV. Si le taux de la PCR augmente au-delà d’un certain seuil, un traitement antiviral est alors prescrit à dose curative, puis éventuellement une prophylaxie secondaire, là encore pour une durée de trois à six mois.

TLM : Sur quels critères les équipes spécialisées choisissent-elles l’une ou l’autre de ces stratégies ?

Dr Fanny Vuotto : En France, on opte principalement pour la stratégie « prophylaxie », comme dans notre centre. Car la stratégie « surveillance » impose de pratiquer une prise de sang toutes les semaines, chez des patients déjà lourds à gérer, ce qui est parfois compliqué sur le plan logistique. Par ailleurs des études comparant l’efficacité des deux stratégies ont montré qu’elles sont équivalentes pour prévenir l’infection à CMV. Le choix dépend des équipes, du type de transplantation et du profil d’immunosuppression.

TLM : Le risque de CMV est-il équivalent pour tous les patients greffés ?

Dr Fanny Vuotto : Le risque varie selon l’organe qui a été greffé. Il est plus élevé pour les greffes de poumon et de cœur. Il est plus faible après une greffe de rein. Mais, globalement, le risque d’infection à CMV concerne 30 % des patients greffés, c’est la complication infectieuse la plus fréquente. C’est la première cause de mortalité dans l’année qui suit la greffe. Par ailleurs, cette infection opportuniste grève le coût de la greffe, en augmentant le risque d’hospitalisation, le recours aux soins, le risque de rejet.

TLM : Quels sont les symptômes d’une infection à CMV qui doivent alerter chez les patients immunodéprimés ?

Dr Fanny Vuotto : Les symptômes sont très variés. Il peut s’agir de colite, d’œsophagite, de choléscystite, de cytopénie, de troubles neurologiques, d’une pneumonie ou encore d’une atteinte de l’œil, avec parfois de la fièvre et une altération de l’état général. Le CMV est un facteur de mortalité important après une greffe. D’autre part, la multiplication du virus a un effet indirect sur le système immunitaire et augmente le risque de rejet. D’où la nécessité d’une prévention pour tous les patients greffés.

TLM : Comment contracte-t-on le cytomégalovirus ?

Dr Fanny Vuotto : Le CMV est un virus très répandu, mais qui est surtout à risque chez les personnes immunodéprimées et les femmes enceintes. Selon des données datant déjà de 2010, environ 40 % de la population française a déjà contracté une primo-infection à CMV. Ce virus entraîne une infection latente, dont on ne se débarrasse jamais. Après la primo-infection, il peut être réactivé dans différentes circonstances. La transmission se fait par toutes les sécrétions corporelles, salive, urine, sécrétions vaginales, sperme, lait maternel, larmes, sang. Il existe deux pics de primo-infection, la première année de vie ou encore au début de l’activité sexuelle.

Propos recueillis

par le Dr Clara Berguig ■