Plus efficace que les approches mini-invasives, l’exérèse chirurgicale reste le traitement de choix en cas d’échec du traitement médical et instrumental, estime le Dr François Pigot, gastroentérologue et hépatologue à Talence (Gironde). Encore faut-il correctement poser le diagnostic dès les premiers signes…

TLM : La maladie hémorroïdaire estelle une pathologie fréquente ?

Dr François Pigot : D’après les estimations, environ un adulte sur trois a souffert d’une maladie hémorroïdaire au moins une fois. Elle peut toucher les jeunes adultes vers la vingtaine, mais elle est plus fréquente entre 40 et 50 ans. On compte autant de femmes que d’hommes parmi les patients, mais les premières ont davantage recours aux traitements médicaux tandis que les seconds se font plus souvent opérer ; une différence que l’on ne sait pas expliquer.

TLM : Quels sont ses facteurs de risque ?

Dr François Pigot : Ce qui déclenche cette pathologie, c’est une prédisposition familiale et aussi une pression intra-abdominale excessive qui peut être due à des efforts intenses pour évacuer les selles en cas de constipation chronique, la station assise prolongée aux toilettes, ou encore le stress et la fatigue. Chez certains patients, les crises hémorroïdaires peuvent être déclenchées par la consommation d’alcool ou d’épices. En réalité, il n’y a pas vraiment de règle.

TLM : Quelle est la démarche diagnostique ?

Dr François Pigot : La maladie hémorroïdaire est une maladie bénigne qui n’engage pas le pronostic vital des patients ; leur prise en charge vise donc à les soulager et résulte d’un dialogue sur sa graduation. Elle repose avant tout sur le diagnostic précis de la maladie, qui est un diagnostic d’élimination : le médecin devra notamment écarter un abcès, l’expression digestive de la poussée d’une maladie inflammatoire ou encore un cancer du rectum. Le diagnostic initial nécessite donc un examen clinique rigoureux du patient, comprenant un examen proctologique complet, un toucher rectal, une anuscopie, voire une rectoscopie et, éventuellement, une coloscopie. Or, il est rare que le médecin généraliste dispose des outils nécessaires pour réaliser ce diagnostic, il lui faut donc orienter son patient vers un confrère spécialiste —un gastroentérologue qui pratique de la chirurgie-proctologie ou un chirurgien qui a l’habitude d’opérer les hémorroïdes. En cas de récidive, un simple toucher rectal est généralement suffisant.

TLM : Quelles sont les recommandations en matière de prise en charge ?

Dr François Pigot : Il importe de rappeler au patient les règles hygiéno-diététiques qui visent à limiter les troubles du transit, très souvent impliqués dans la maladie hémorroïdaire interne et externe. La constipation étant le trouble du transit le plus fréquemment en cause, son traitement est une priorité sur le long terme. Il repose sur la consommation suffisante d’aliments riches en fibres alimentaires et la pratique régulière d’une activité physique, associées à la prise de laxatifs. Le traitement d’une diarrhée pour diminuer le nombre d’évacuations irritantes semble tout aussi important.

TLM : Mais comment soulager la douleur liée à une crise hémorroïdaire ?

Dr François Pigot : En prescrivant d’abord, pour les douleurs, mais aussi pour les brûlures et démangeaisons, des traitements locaux sous forme de suppositoires, de crèmes ou de pommades. En plus de leur action protectrice et cicatrisante de la muqueuse anale, ils ont une action plus ou moins apaisante grâce à leur composition qui peut associer des corticoïdes locaux, un anesthésique, un phlébotrope et/ou un lubrifiant. En l’absence de soulagement ou si celui-ci est insuffisant, des médicaments par voie orale seront proposés : des antalgiques et des anti-inflammatoires non-stéroïdiens contre la douleur, et des veinotoniques pour réduire les saignements, le cas échéant.

TLM : Qu’entend-on par « traitement instrumental » et dans quels cas le proposer ?

Dr François Pigot : Il s’agit de méthodes appliquant un procédé chimique, thermique ou physique pour traiter la maladie hémorroïdaire. Ces méthodes peuvent être proposées en cas d’échec du traitement médical. Le traitement instrumental fait appel à diverses techniques réalisées au cabinet avec ou sans anesthésie locale : la photocoagulation, la ligature élastique de l’hémorroïde en cas de saignement et de prolapsus ou l’électrocoagulation…

TLM : Les techniques opératoires mini-invasives sont-elles efficaces ?

Dr François Pigot : Ces traitements sont certes plus « soft » que l’hémorroïdectomie avec des suites opératoires bien plus légères, mais ils sont aussi moins efficaces ; on observe un taux de récidive significatif dont le patient doit être prévenu.

TLM : Quand proposer la chirurgie ?

Dr François Pigot : La chirurgie peut être proposée quel que soit le niveau de gravité de la maladie hémorroïdaire, dès lors que le patient n’est pas soulagé par les autres approches, qu’il reste gêné ou même d’emblée si les hémorroïdes sont très volumineuses. La maladie hémorroïdaire étant une pathologie fonctionnelle, son traitement doit être adapté aux symptômes, à la douleur et à la gêne ressentis par le patient. À ce jour, la chirurgie d’exérèse reste la technique la plus efficace.

TLM : Mais très douloureuse…

Dr François Pigot : Certes, mais l’approche a néanmoins évolué : beaucoup moins agressive, c’est une chirurgie « sur mesure » qui ne consiste plus à retirer toutes les hémorroïdes (ce que l’on appelait « anus blanc »), mais à enlever uniquement celles qui semblent gêner, dans le respect de la physiologie de la région anale. On rappelle en effet que les hémorroïdes ont une fonction physiologique, celle d’assurer l’élasticité, la sensibilité et la continence anale, qu’il convient de préserver.

TLM : Quelles sont les suites opératoires d’une chirurgie des hémorroïdes ?

Dr François Pigot : Dans le cas d’une hémorroïdectomie, la gestion de la douleur nécessite la prescription d’antalgiques de palier 2, voire de morphine si besoin. Des laxatifs sont également indispensables. Un arrêt de travail de deux à quatre semaines sera nécessaire (une semaine pour les techniques mini-invasives). La cicatrisation intervient quatre à six semaines après l’intervention. Un examen clinique peut être prévu au bout d’un mois, pas avant.

TLM : Quel rôle joue le médecin généraliste dans l’ensemble de la prise en charge ?

Dr François Pigot : Un rôle essentiel ! C’est lui qui oriente son patient vers un spécialiste en cas de doute au diagnostic, c’est lui qui assure la prise en charge symptomatique courante, c’est également lui qui sait quand un geste spécifique s’avère indispensable pour le soulager.

Propos recueillis

par Jeanne Labrune ■