Maladie auto-immune se traduisant par une alopécie plus ou moins étendue, la pelade entraîne chez les patients un retentissement psychologique mais bénéficie aujourd’hui de nouvelles classes thérapeutiques efficaces, assure le Dr Guillaume Hazemann, dermatologue, attaché au CHU Strasbourg.

TLM : Comment définir la pelade ?

Dr Guillaume Hazemann : La pelade est une pathologie qui s’attaque aux cheveux, aux poils et les fait tomber.

C’est une alopécie acquise non cicatricielle d’origine auto-immune. Le caractère auto-immun de la maladie est bien établi, même s’il n’y a pas d’anticorps pouvant être dosés sur une prise de sang. Cette alopécie est d’ailleurs souvent associée à d’autres maladies auto-immunes, notamment des thyroïdites ou un diabète insulino-dépendant.

C’est une maladie avec une composante génétique. La pelade est associée à un lourd fardeau psychologique, avec des troubles anxieux et dépressifs pour 20 % des patients.

TLM : La pelade est-elle une maladie fréquente ?

Dr Guillaume Hazemann : En France, 2 % de la population aura au cours de sa vie au moins une aire de pelade et 10 % de ces patients connaîtront une forme sévère ou très sévère, avec une atteinte d’au moins 50 % du cuir chevelu. Certaines personnes peuvent n’avoir qu’une petite zone de pelade qui peut même passer inaperçue.

Il existe aussi des cas de pelade universelle, avec la disparition totale des cheveux, des poils, ces cils et des sourcils. Ces formes sont non seulement très stigmatisantes, mais la perte des cils et des sourcils peut aussi avoir un retentissement fonctionnel. Cette maladie évolue en général par poussées. La maladie peut commencer à tout âge, chez l’enfant, l’adolescent ou l’adulte, mais dans la majorité des cas elle survient avant 40 ans. Si elle n’est pas liée qu’au stress, celui-ci favorise les poussées. Plus la maladie est légère, meilleures seront les chances de repousse.

TLM : Le diagnostic est-il facile à poser ?

Dr Guillaume Hazemann : Le diagnostic est clinique. L’examen permet de voir une aire d’alopécie non cicatricielle au niveau du cuir chevelu. Au dermatoscope, le bulbe pileux apparaît et le cheveu semble coupé court en point d’exclamation.

Aucun examen complémentaire n’est nécessaire, ni biopsie, ni prise de sang. Cependant la gravité de la maladie est importante à évaluer car elle conditionne le choix du traitement. La surface atteinte peut être calculée avec le score SALT (Severity for Alopecia Tool). Un autre score, AASc (Alopecia Areata Scale) analyse plusieurs critères : atteinte des sourcils et des cils, échec du traitement au bout de six mois, test de traction (lorsque l’on tire les cheveux, ceux-ci restent-ils ou pas dans la main ?) et encore impact sur la qualité de vie.

TLM : Une fois la sévérité bien évaluée, quel traitement faut-il proposer au patient ?

Dr Guillaume Hazemann : Le traitement varie en fonction de la sévérité des lésions. Dans les formes légères, la repousse est en général spontanée. Lorsque la maladie se traduit par quelques zones peu étendues, l’application locale de corticoïdes peut être suffisante. En cas d’échec, des injections intralésionnelles sous-cutanées de corticoïdes-retard peuvent être proposées. Pour les formes étendues aiguës récentes, il est possible de faire un « bolus » de corticoïdes par voie intraveineuse, suivie d’une corticothérapie par voie orale à faible dose pendant deux ou trois mois. Avec ces différentes stratégies, les cheveux repoussent en quelques mois en général pour une grande majorité de patients, quand la pelade est peu étendue. Il existe également une immunothérapie en application locale le 2,3-diphenylcyclopropenone (DPCP).

TLM : Comment prendre en charge les formes résistantes à ces traitements et les formes plus sévères d’emblée ?

Dr Guillaume Hazemann : Jusqu’à présent cette prise en charge des formes plus sévères reposait sur des traitements systémiques, soit des corticoïdes ou du méthotrexate, par voie orale. Il existe désormais des traitements ciblés récents, basés sur des anti-JAK, indiqués pour les formes étendues ou sévères de pelade. Les traitements ciblés reposent sur cette nouvelle classe thérapeutique — les anti-JAK — qui sont désormais les médicaments de première intention pour les formes sévères. Deux médicaments anti-JAK sont disponibles, le baricitinib et le ritlécitinib, à la dose d’un comprimé par jour.

C’est un traitement à prendre au long cours. A l’arrêt du traitement, la maladie repart. Ces médicaments sont très efficaces chez 40 % des patients qui auront une repousse de 80 % de leurs cheveux. Il faut parfois attendre jusqu’à 9 à 12 mois pour obtenir une repousse des cheveux satisfaisante. Environ 20 % des patients sont non répondeurs et 40 %, eux, ont une réponse intermédiaire. Ces anti-JAK sont bien tolérés, avec cependant quelques effets secondaires chez moins de 10 % des patients : maux de tête, sinusites, angines, poussées d’herpès… Certaines contre-indications doivent être respectées. Celles-ci concernent le plus souvent les patients les plus âgés : cancer récent ou en cours de traitement, risque cardiovasculaire ou thromboembolique élevé... Du fait d’une augmentation du risque infectieux, il est recommandé de vacciner les patients contre le zona. Ces contre-indications limitent peu les traitements, car les patients sont en général jeunes lorsqu’ils en bénéficient.

TLM : Peut-on arrêter le traitement quand le patient va mieux ?

Dr Guillaume Hazemann : A court terme, il n’y a aucune justification à arrêter le traitement. A long terme, on ne sait pas, il n’y a pas assez de recul. Le baricitinib est le seul anti-JAK indiqué dans la pelade qui existe sous forme de deux dosages, fort et faible. Il est possible, quand le patient va bien, de passer au dosage le plus faible. Mais il n’est pas question pour l’instant d’arrêter le traitement. Tous les patients ne répondent pas de la même manière, certes, mais il n’est pas possible de savoir à l’avance qui sera un bon répondeur. Pour certains patients, la repousse commence deux ou trois mois après le début du traitement, pour d’autres la réponse est intermédiaire, avec une repousse en plusieurs mois et pour d’autres enfin la réponse est plus bien plus lente. La difficulté, c’est que l’on ne sait pas s’il faut arrêter le traitement parce qu’il est inefficace ou s’il faut le continuer parce que la réponse sera tardive…

Propos recueillis

par le Dr Clara Berguig ■