La prise en charge d’une rhinite allergique repose en première intention sur la prescription d’un antihistaminique de deuxième génération par voie orale et sur un spray nasal de corticoïdes, rappelle le Dr Habib Chabane, allergologue à Paris. Lorsque les traitements symptomatiques ne sont pas suffisants, on envisagera l’immunothérapie allergénique — à préconiser surtout pour des patients motivés et observants…

TLM : Comment faire le diagnostic de rhinite allergique pour s’orienter vers une prise en charge optimale ?

Dr Habib Chabane : Le diagnostic de la rhinite allergique est avant tout clinique. Il est porté sur une série de symptômes définie par le sigle PAREO : prurit nasal, absence d’anosmie, rhinorrhée bilatérale rarement infectée, éternuements, obstruction nasale. Ce sont les critères cardinaux. S’y associe parfois une conjonctivite, signe très évocateur de rhinite allergique. Cette rhinite, il faut ensuite définir sa rythmicité dans le temps, ce qui permet déjà d’orienter le diagnostic vers le type d’allergène en cause. S’agit-il d’une rhinite saisonnière ou perannuelle ? Plus récemment, des experts internationaux ont proposé une classification un peu différente : la rhinite allergique est dite intermittente quand elle survient moins de quatre jours par semaine et moins de quatre semaines par an ; elle est qualifiée de persistante lorsqu’elle dure plus de quatre jours par semaine et plus de quatre semaines par an. Des experts français ont simplifié cette définition : une rhinite est dite intermittente lorsqu’elle dure moins de quatre semaines par an, et persistante au-delà.

TLM : Comment évaluer la gravité de la rhinite allergique ?

Dr Habib Chabane : La troisième chose à évaluer c’est la sévérité de l’atteinte. Il faut interroger le patient sur l’impact de la rhinite allergique sur la qualité de vie, la vie professionnelle, le sommeil. Si cet impact est proche de zéro, la rhinite peut être qualifiée de légère. Quand ces trois facteurs —qualité de vie, travail, sommeil— sont impactés, la rhinite est dite modérée à sévère : les patients ont alors besoin de se réveiller la nuit pour se moucher, parce qu’ils ont le nez bouché ou qu’ils éternuent… Au travail, ils évitent les réunions parce qu’ils ressentent le besoin de se nettoyer le nez de manière répétée. Au terme de cet interrogatoire, il est possible d’envisager le diagnostic de rhinite allergique et d’avoir déjà une idée de l’allergène en cause. La saisonnalité évoque une allergie aux pollens ou aux moisissures, l’allergie perannuelle oriente vers des allergènes domestiques, acariens, poils de chat, de chien. Près de 55 % des patients vus en consultation souffrent de rhinites perannuelles, 45 % de rhinites saisonnières. Certains, d’ailleurs, souffrent à la fois de rhinite perannuelle et de rhinite saisonnière. Entre deux tiers et trois quarts des patients présentent une sensibilisation à plusieurs allergènes.

TLM : Pourquoi l’asthme est-il associé dans 30 % des cas à la rhinite allergique ?

Dr Habib Chabane : La rhinite allergique et l’asthme sont souvent associés. C’est le même épithélium. Il fonctionne de la même manière. Il est important de rechercher systématiquement des signes d’asthme, comme des épisodes de toux ou d’essoufflement récurrents dans certaines situations, même si le patient n’a pas été diagnostiqué comme tel. Au moindre doute, des explorations fonctionnelles respiratoires doivent être faîtes. Attention : dans 20 % des cas, ces rhinites qualifiées d’allergiques sont dues en réalité à d’autres causes, reflux gastro-œsophagien, intolérance aux sulfites ou à l’histamine. Il existe aussi des rhinites d’origine hormonale ou encore des rhinites médicamenteuses. Ces diagnostics doivent être envisagés dans certains cas.

TLM : Faut-il pratiquer un bilan pour confirmer le diagnostic ?

Dr Habib Chabane : Le pédiatre, le généraliste, l’ORL peuvent demander un test biologique d’orientation diagnostique, à partir d’une simple prise de sang, pour savoir si le patient présente une sensibilisation à un panel d’allergènes, en recherchant les IgE spécifiques. Si le test est positif, c’est l’allergologue qui effectuera ensuite des tests cutanés ou prick-tests pour confirmer le diagnostic. Il faut encore s’assurer que la réaction cutanée observée correspond effectivement à une sensibilisation à l’allergène testé positif, avec un dosage d’IgE spécifiques à cet allergène, car un traitement au long cours comme la désensibilisation, s’il est envisagé, doit reposer sur des bases solides.

TLM : Comment prendre en charge la rhinite allergique ?

Dr Habib Chabane : Près de 25 % de la population souffre de rhinite allergique. Pour la majorité, il s’agit d’une forme légère. Beaucoup de patient se font prendre en charge par le médecin généraliste ou pratiquent l’automédication. La prise en charge d’une rhinite allergique repose en première intention sur la prescription d’un antihistaminique de deuxième génération par voie orale et sur un spray nasal de corticoïdes. Le traitement doit tenir compte également des éventuelles comorbidités associées, conjonctivite ou asthme. Les corticoïdes par voie nasale sont très efficaces sur l’obstruction nasale, la rhinorrhée, le prurit nasal. Les antihistaminiques par voie orale sont utiles en cas de symptômes oculaires. Il existe également des antihistaminiques par voie locale. Et depuis quelques années est également disponible un spray nasal associant un corticoïde et un antihistaminique. Cette association a une action synergique contre la rhinite allergique. Il est recommandé de faire des lavages du nez avec du sérum physiologique, ou même des irrigations nasales, avant les traitements locaux, pour éliminer au maximum les allergènes. Ces traitements ont leur place en première intention, y compris dans les formes modérées à sévères de rhinite allergique. Cela peut être suffisant. Des stratégies d’éviction des allergènes doivent également être proposées. Par exemple, dans la maison, des traitements anti-acariens s’ils sont en cause. Si le patient est sensibilisé aux pollens, il est recommandé de ne pas aérer la maison dans la journée pendant la saison du pollen en cause, de ne pas conduire en voiture avec les vitres ouvertes, de se laver les cheveux avant de dormir pour éviter que les pollens se déposent sur l’oreiller la nuit…

TLM : A quel moment envisager une désensibilisation ?

Dr Habib Chabane : L’immunothérapie allergénique ou désensibilisation est destinée aux patients chez qui les traitements symptomatiques ne sont pas suffisants. Cette immunothérapie peut être proposée à condition que le patient soit demandeur et surtout s’il est observant. Car il s’agit d’un traitement long, de trois à cinq ans. Il consiste à prescrire, sous forme de solution ou sous forme de comprimés, par voie sublinguale, l’extrait de l’allergène auquel le patient est sensibilisé. A l’issue du traitement, 75 à 80 % des patients sont très satisfaits ou satisfaits.

Propos recueillis

par le Dr Clémence Weill ■