Vacciner les femmes contre le HPV, quand elles sont traitées par conisation pour une lésion précancéreuse : cette idée fait l’objet de plusieurs protocoles de recherche.

Objectif : éviter la récidive. Le point de vue du Dr Hortense Baffet, gynécologue médicale au CHU de Lille.

Deux avis d’experts

TLM : Quelle est la fréquence de l’infection HPV ?

Dr Hortense Baffet : 80 % des hommes et des femmes rencontrent à un moment donné de leur vie le HPV. Dans 90 % des cas, l’organisme parvient à l’éliminer de façon naturelle. Et les femmes le font mieux que les hommes, car elles présentent une meilleure immunité au niveau des muqueuses. Dans 10 % des cas, l’infection persiste chez la femme et peut donner des lésions précancéreuses et, dans une moindre mesure, des cancers de la sphère ano-génitale.

TLM : Combien de cancers sont induits par les HPV ?

Dr Hortense Baffet : Les HPV provoquent environ 6 300 nouveaux cas de cancers par an : chez la femme environ 4 600 (dont 3 000 du col de l’utérus, sans oublier les cancers de la vulve et du vagin) ; chez l’homme environ 1 700. Il faut rappeler que le cancer du col tue encore trois femmes chaque jour en France.

TLM : Pourquoi certaines femmes développent-elles des lésions précancéreuses ?

Dr Hortense Baffet : La persistance de l’infection aux HPV est à l’origine le plus souvent de lésions bénignes (néoplasies intraépithéliales de bas grade) mais aussi de lésions « précancéreuses » (néoplasies intraépithéliales de haut grade) pouvant évoluer vers un cancer au niveau du col de l’utérus. C’est pourquoi il est recommandé de retirer ces lésions par une conisation. Pour celles de bas grade, on ne pratique pas ce geste chirurgical car elles régressent dans 80 % des cas dans les deux ans suivant le diagnostic. On se contente de les surveiller.

TLM : Pourquoi vacciner contre les HPV des femmes ayant subi une conisation ?

Dr Hortense Baffet : Pour comprendre cette démarche, il faut comprendre le risque de récidive des femmes prises en charge pour une lésion de haut grade : dans les deux premières années après la conisation, ces patientes présentent un risque de récidive de lésion de haut grade de 7 à 8 %, et qui peut persister jusqu’à 10 à 15 ans. Il est corrélé aux marges d’exérèse : sont-elles saines ou pas ? Mais aussi corrélé au statut du HPV six mois après l’intervention. En effet, lors de l’exérèse chirurgicale, on enlève le réservoir viral lésionnel et on « booste » l’immunité locale provoquant le plus souvent la clairance virale. Mais certaines femmes, après conisation, gardent du virus (environ 20 %) et sont plus à risque de récidive. Ce risque explique les modalités de surveillance rapprochée des patientes conisées pour lésions de haut grade, et variable selon le statut HPV post-conisation : un an pour les patientes HPV-positives, trois ans pour les HPV-négatives. Enfin, chez ces femmes, il existe un risque de cancer du col à long terme quatre fois supérieur à celui de la population générale mais aussi un surrisque de cancer de la vulve, de l’anus et du vagin.

TLM : Que pensez-vous de la vaccination HPV post-conisation ?

Dr Hortense Baffet : De ces données de risques a germé cette idée : ne serait-il pas intéressant de vacciner ces patientes pour diminuer le risque de récidive ? Depuis les années 2020, sept méta-analyses ont été publiées sur ce sujet, concluant toutes en faveur d’une diminution (de l’ordre de moitié) du risque de récidive des lésions de haut grade chez les femmes vaccinées, par rapport à celles qui ne l’étaient pas. Mais ces résultats devaient être interprétés avec prudence du fait de nombreux biais méthodologiques de ces méta-analyses : biais d’inclusion (peu d’essais randomisés contrôlés et de faible effectif), biais d’âge (les patientes étaient âgées de 15 à 65 ans) et biais du timing vaccinal (certaines patientes avaient été vaccinées bien avant la chirurgie).

TLM : Existe-t-il aujourd’hui plus d’éléments pouvant permettre de trancher ?

Dr Hortense Baffet : En effet, nous avons davantage d’arguments. La dernière méta-analyse en date est parue fin décembre 2024 dans la revue Plos One : elle n’a inclus que huit essais prospectifs pour réduire le risque de biais méthodologique. Elle n’a pas montré de différence significative du risque de récidive entre les patientes vaccinées et celles qui ne l’étaient pas après conisation. Les résultats de l’étude « Vaccine Study » ont été présentés sous forme d’abstract au congrès de l’International Papillomavirus Society à Edimbourg fin 2024 : cette étude a inclus plus de 800 patientes aux Pays-Bas et elle a comparé le risque de récidive à deux ans chez les femmes vaccinées versus les non vaccinées. Cette étude n’a pas trouvé non plus de différence significative. Enfin, les résultats de l’étude « Novel », ont été présentés début 2025 au congrès de l’European Society of Gynaecological Oncology : cette étude compare les risques de persistance de l’HPV et de récidive lésionnelle chez 1 100 patientes conisées et ne retrouve pas non plus de bénéfice à la vaccination post-thérapeutique.

TLM : A l’heure actuelle, faut-il recommander cette vaccination ?

Dr Hortense Baffet : Nous n’avons aucun argument pour proposer cette vaccination post-thérapeutique, et encore moins de recommandations en France qui iraient dans ce sens. Les données des deux essais randomisés contrôlés vont dans le même sens et ne montrent aucun bénéfice à la vaccination post-traitement. Nous sommes dans l’attente d’un troisième essai randomisé, l’étude « Hope 9 », qui étudiera le risque à cinq ans. Néanmoins, certains pays proposent cette vaccination. C’est le cas des Etats-Unis : depuis 2023, la Société américaine de colposcopie et de pathologie cervicale recommande de proposer le vaccin contre les HPV aux patientes de 27 à 47 ans (parfois après conisation), à l’issue d’une décision médicale partagée, mais cette même société reconnaît attendre des données plus solides sur le réel bénéfice après vaccination.

TLM : En France, la question de la vaccination post-conisation doit-elle être abordée avec les patientes ?

Dr Hortense Baffet : Avant la fin 2024, comme il persistait un doute sur l’intérêt de cette vaccination (nous attendions les résultats des essais randomisés), nous n’évoquions pas ce sujet d’emblée, d’autant que le vaccin, dans ce cadre, n’est pas remboursé. Mais lorsque les femmes le demandaient elles-mêmes, après explication sur les données dont nous disposions et l’attente de résultats des études randomisées, certains pouvaient répondre favorablement et vacciner hors remboursement. A l’heure actuelle, au regard de ces dernières études publiées, on ne peut plus recommander cette vaccination post-thérapeutique. La seule vaccination à recommander est la vaccination préventive : elle est la seule à montrer une efficacité solide en prévention des lésions et cancers HPV-induits et une efficacité optimale avec un schéma vaccinal à 11 et 14 ans, avec rattrapage possible jusqu’à 19 ans.

TLM : Quel est le rôle du médecin généraliste dans ce domaine ?

Dr Hortense Baffet : Il doit incontestablement continuer à faire connaître cette vaccination aux adolescents. Toutes les études convergent actuellement : si on veut être bien protégé contre les HPV, et contre les risques de cancers et de verrues génitales qu’ils entraînent, il faut se faire vacciner jeune.

Propos recueillis

par Brigitte Fanny Cohen ■