Maladie inflammatoire du rectum et du gros intestin, la rectocolite hémorragique (RCH) toucherait près d’une personne sur mille en France. Une pathologie qui ne peut passer inaperçue, selon le Dr Jean-Jacques Raynaud, gastroentérologue et hépatologue à l’hôpital Avicenne à Bobigny (AP-HP), en raison d’une symptomatologie typique et particulièrement invalidante.

TLM : A quoi correspond la RCH ?

Dr Jean-Jacques Raynaud : Atteinte uniquement colorectale, la RCH se caractérise par une inflammation de la muqueuse débutant au niveau du rectum et s’étendant aux segments proximaux du côlon qui peut être atteint en totalité ou non. Si son mécanisme est plutôt d’ordre immunologique, la RCH reste une affection cryptogénétique, c’est-à-dire de cause inconnue. Bien qu’elle puisse débuter à tous les âges de la vie (il existe des formes pédiatriques), elle survient principalement entre 20 et 60 ans. C’est dans les pays industrialisés que la RCH est la plus fréquente avec 5 nouveaux cas pour 100 000 habitants chaque année en France. Son évolution se fait par alternance de poussées et de périodes de rémission sans symptômes, de durée très variable d’un patient à l’autre.

TLM : Quelle en est la symptomatologie ?

Dr Jean-Jacques Raynaud : La symptomatologie prédominante est en rapport avec l’atteinte inflammatoire et consiste principalement en une diarrhée associée à des rectorragies et des douleurs abdominales intenses. Les patients peuvent présenter entre 5 et 15 selles par jour, ce qui altère considérablement leur qualité de vie. Il peut également exister des impériosités, voire des incontinences. Une fièvre peut parfois survenir. Mais les manifestations cliniques de la RCH ne se limitent pas aux atteintes digestives. Des atteintes articulaires et dermatologiques sont elles aussi relativement fréquentes. Ce qui explique que les gastroentérologues travaillent souvent de concert avec d’autres spécialistes dans le cadre de la prise en charge de la RCH.

TLM : La RCH est-elle associée à un risque accru de survenue de pathologies lourdes ?

Dr Jean-Jacques Raynaud : Oui cette pathologie présente un surrisque important de survenue de cancer du côlon, notamment dans les formes étendues au-delà du rectum. Si bien qu’une surveillance est recommandée à partir de sept ou huit ans d’évolution en réalisant une chromo-endoscopie (coloscopie avec coloration) tous les deux ans. Les biopsies autrefois étagées systématiques ne sont plus réalisées que sur les zones suspectes à la coloration. Par ailleurs, en cas de colite sclérosante, le surrisque de cancer de l’intestin est encore plus important et nécessite par conséquent un suivi annuel.

TLM : Quels sont les moyens diagnostiques dont vous disposez aujourd’hui ?

Dr Jean-Jacques Raynaud : L’endoscopie reste l’examen diagnostique de référence car il permet de réaliser une cartographie exacte pour connaître l’étendue des lésions. Le dosage de la calprotectine fécale permet quant à lui d’assurer un suivi éventuel, en particulier en cas de RCH peu symptomatique. En effet, l’augmentation de cette protéine présente dans les selles témoigne d’une inflammation ou d’une infection au niveau du côlon ou de l’intestin grêle mais ne fait pas pour autant le diagnostic de la RCH, car elle augmente aussi en cas de gastroentérite par exemple. Des examens biologiques pourront également être réalisés pour rechercher des stigmates d’inflammation ou de carences. Parmi eux, on retrouve notamment des analyses sanguines pour rechercher une anémie par carence en fer en raison des saignements répétés, un bilan hydroélectrolytique, un bilan hépatique, ou encore un dosage de la CRP qui témoigne d’une inflammation plus ou moins importante au niveau du côlon. Néanmoins, on peut tout à fait être en présence d’une RCH basse qui n’atteint que le rectum avec une CRP normale. Donc une CRP normale n’élimine pas pour autant le diagnostic de RCH.

TLM : Grande avancée pour les patients, le dosage de la calprotectine fécale est désormais pris en charge par l’Assurance maladie…

Dr Jean-Jacques Raynaud : La recherche de la présence de calprotectine dans les selles est proposée dans certains cas mais il s’agit d’un examen de surveillance et non d’un examen diagnostique. En effet, cette mesure peut être utilisée comme indicateur de l’efficacité du traitement dans le suivi des patients atteints de RCH. Si le dosage est effectivement remboursé depuis le mois de février 2024, les conditions de prise en charge restent restrictives. Deux dosages par an peuvent ainsi être remboursés, mais uniquement en l’absence de rectorragies et sans élévation de la CRP.

TLM : Quel est le traitement de première intention dans la prise en charge d’une RCH légère à modérée ?

Dr Jean-Jacques Raynaud : Si le choix du traitement dépend de la gravité de la maladie, le traitement de première intention des RCH de forme légère à modérée est celui par 5-ASA (dérivés aminosalicylés) qui peut être administré par voie locale ou par voie générale, en fonction de la localisation de l’atteinte. On peut en effet les utiliser soit sous forme de suppositoires en cas d’atteinte limitée au rectum, ou sous la forme de comprimés ou de granulés à libération prolongée (comme la mésalazine) lorsque l’atteinte touche l’ensemble du côlon. Cette dernière forme permet de délivrer le produit dans le gros intestin. L’efficacité des ASA est dose-dépendante, la dose d’attaque doit le plus souvent être maintenue en traitement d’entretien, sauf pour la forme suppositoire où les prises peuvent être diminuées à 3/semaine. Les formes orales peuvent être données en une seule prise, ce qui augmente l’observance. La forme suppositoire des ASA est particulièrement indiquée lors des formes basses limitées au rectum. Les dérivés du ASA peuvent aussi être donnés par demi-dose pour diminuer le risque de cancer du côlon, lors d’une maladie dépassant le rectum, non active, en association éventuellement avec d’autres thérapeutiques. De leur côté, les corticoïdes seront utilisés sur une courte durée pour éviter tout risque au niveau osseux, infectieux ou surrénalien. Ils peuvent ainsi constituer un traitement « intermédiaire » pour les patients en attente de résultats ou en cas de changement de thérapeutique, par exemple. Certaines formes graves de RCH nécessitent par ailleurs des corticothérapies intraveineuses.

Les biothérapies sont, elles, indiquées en cas d’atteinte modérée à sévère.

TLM : Le traitement par 5-ASA présente-t-il des effets secondaires ?

Dr Jean-Jacques Raynaud : Faciles à prendre, ces dérivés aminosalicylés sont des molécules bien tolérées dans plus de 90 % des cas. Seuls quelques cas d’insuffisance rénale ont été décrits dans la littérature, nécessitant une surveillance de la fonction rénale par protéinurie sur échantillon et créatinémie à un mois puis tous les six mois. La poursuite du 5 ASA par voir orale est possible durant la grossesse en diminuant la dose de moitié. Toutefois, attention en cas de fibrose pulmonaire ou de BPCO, pathologies pour lesquelles le traitement par 5-ASA est contre-indiqué. Enfin, l’initiation de ce traitement peut tout à fait être effectuée par le médecin généraliste.

Propos recueillis

par Romy Dagorne ■