Chez les patientes à haut risque (BRCA1 et BRCA2), la double mastectomie prophylactique, aujourd’hui proposée avec reconstruction mammaire au cours de la même intervention, réduit de plus de 95 % le risque de survenue d’un cancer du sein, rappelle le Dr Lauren Darrigues, praticien hospitalier à l’Institut Curie, chirurgienne, spécialiste du cancer du sein et de la reconstruction mammaire.

TLM : Quelles sont les indications de la double mastectomie ?

Dr Lauren Darrigues : La principale indication de ces doubles mastectomies vise un objectif prophylactique chez les patientes à haut risque de cancer du sein. Une femme sur 300 est porteuse d’un gène BRCA prédisposant au cancer du sein. Un tiers de ces femmes porteuses des gènes de prédisposition choisissent la prophylaxie chirurgicale, les deux tiers optent pour la surveillance annuelle, par écho-mammographie et IRM. Les femmes porteuses des gènes BRCA1 et BRCA2 représentent plus de 90 % des cancers du sein génétiques. D’autres gènes sont impliqués et recherchés dans le bilan génétique du cancer du sein PALB2, TP53, PTEN… Le dépistage génétique est recommandé selon l’histoire familiale de cancer du sein ou à un âge précoce de diagnostic. Les femmes BRCA1 ont un risque de cancer du sein évalué à 70 % sur toute une vie et celles BRCA2 un risque de 60 %. La double mastectomie prophylactique est très efficace puisqu’elle réduit de plus de 95 % le risque de cancer du sein. Un risque résiduel persiste, de l’ordre de 0,5 à 4 % selon les études.

TLM : Quelles sont les techniques opératoires mises en œuvre pour ces interventions ?

Dr Lauren Darrigues : Plusieurs techniques sont possibles.

La reconstruction du sein est faite dans le même temps que la double mastectomie. La peau, l’aréole et le mamelon sont conservés dans la très grande majorité des cas. Il a été démontré l’absence de surrisque de cancer lorsque l’enveloppe cutanée complète du sein est conservée. L’ensemble du sein est vidé de sa glande par une incision sous-mammaire. Les prothèses sont positionnées sous la peau dans le même temps opératoire. L’intervention dure deux heures et demie environ. Après l’intervention, la patiente reste hospitalisée une nuit. Elle rentre chez elle avec des drains pour éliminer la lymphe, drains qu’elle garde pendant quatre à huit jours. A la sortie de l’hôpital, une hospitalisation à domicile est mise en place jusqu’à la fin du drainage. Pour 20 % des femmes, la reconstruction des seins passe par la technique autologue, en utilisant les tissus de la patiente (préférentiellement la graisse abdominale par la technique de lambeau de DIEP).

TLM : Quels sont les soins nécessaires en postopératoire ?

Dr Lauren Darrigues : La patiente sort du bloc avec un pansement compressif qu’elle garde 24 heures pour prévenir les hématomes et maintenir les prothèses en place.

Elle porte ensuite une brassière pour soulager la tension sur les cicatrices. La visite postopératoire a lieu un mois plus tard. Avant de quitter l’hôpital, la patiente est revue, le pansement retiré et on vérifie l’absence de complications. Nous utilisons des fils résorbables pour les sutures. L’infirmière à domicile nettoie les cicatrices chaque jour et les protège avec des pansements secs. Rapidement, la cicatrice est laissée à l’air libre.

TLM : Et les éventuelles complications post-opératoires ?

Dr Lauren Darrigues : Dans notre série à l’Institut Curie portant sur 650 mastectomies avec reconstruction immédiate par prothèse, le principal risque est l’infection de prothèse dans 6,5 % des cas, qui peut survenir dans le mois suivant l’intervention. Le sein devient rouge, chaud, douloureux, avec de la fièvre éventuellement. Le traitement fait appel à des antibiotiques par voie intraveineuse pendant 48 heures. La patiente retourne au bloc opératoire, la prothèse est retirée, le site opératoire est lavé et une autre prothèse est mise en place. Un traitement antibiotique de 15 jours est prescrit. La reconstruction est sauvée dans 80 % des cas. Dans 20 % des cas, après la dépose de la prothèse, du fait de l’infection, la reconstruction est reportée de quelques mois. Une autre complication, dans 2% des cas, c’est l’hématome, diagnostiqué lorsqu’un saignement est constaté dans les redons dans les 24 heures suivant l’opération. Il faut alors repasser au bloc opératoire en urgence pour arrêter le saignement. Autre rare complication, la nécrose partielle de l’étui cutané ou de l’aréole de la prothèse. Lorsque cette nécrose est profonde, il faut alors faire un parage de la peau, retirer la zone nécrosée…

TLM : Quelle prévention pour ces complications, en particulier infectieuses ?

Dr Lauren Darrigues : Les complications infectieuses font l’objet d’une stratégie précise de prévention. Ainsi, la veille de l’intervention, la patiente doit prendre une douche à la bétadine, utiliser une pommade nasale contre le staphylocoque doré. Au bloc opératoire, nous administrons un flash d’antibiotiques en intraveineux. Enfin, l’asepsie au bloc est bien sûr rigoureusement respectée.

TLM : Un soutien psychologique est-il nécessaire pour les patientes ayant subi une double mastectomie ?

Dr Lauren Darrigues : Nous proposons systématiquement une prise en charge psychologique à nos patientes. Certaines le souhaitent, d’autres pas. Les études ont montré que 15 % des patientes ayant bénéficié d’une double mastectomie avec une reconstruction sont déçues par les résultats esthétiques. Cette reconstruction immédiate a néanmoins changé la vie des patientes. Toutes les enquêtes montrent que les indicateurs de qualité de vie ont augmenté chez les patientes opérées avec ces techniques par rapport à celles qui ont eu une reconstruction différée après l’ablation des seins. Nous prescrivons un arrêt de travail d’un mois, après l’opération. Certaines femmes préfèrent reprendre le travail plus vite, 15 jours après l’opération.

TLM : Et à quel âge est-il recommandé de faire cette intervention ?

Dr Lauren Darrigues : Il est recommandé de faire cette intervention à partir de 30 ans pour les femmes à risque. Nos patientes ont en général entre 30 et 50 ans. Certaines veulent se faire opérer dès 25 ans, et c’est bien sûr possible.

Propos recueillis

par le Dr Clémence Weill ■