Contre l’hypersomnolence diurne liée à l’apnée du sommeil, des médicaments dits « éveillants » ont obtenu récemment une autorisation de mise sur le marché.

Ils agissent sur le système d’éveil et ont une action centrale, souligne le Dr Mathieu Warde, somnologue au CHU de Montpellier.

TLM : Quels sont les symptômes, de jour comme de nuit, qui doivent faire suspecter une apnée du sommeil ?

Dr Mathieu Warde : Les signes de l’apnée du sommeil les plus sensibles et spécifiques sont ceux constatés par l’entourage au cours de la nuit, c’est-à-dire les pauses respiratoires mais aussi la sensation d’étouffement rapporté par le patient lui-même. Attention, la présence de l’un de ces signes ne signifie pas forcément que le patient souffre d’un syndrome d’apnée-hypopnée du sommeil (SAHS) qu’il faudra prendre en charge. En effet, une apnée qui survient au cours du sommeil, qu’elle soit centrale ou obstructive, c’est une pause respiratoire pendant au moins 10 secondes. Les hypopnées se définissent elles par une diminution d’au moins 30 % du débit expiratoire, avec une baisse d’au moins 3 % de la saturation en oxygène et/ou un micro-éveil. On parle de syndrome d’apnée du sommeil lorsque le patient présente au moins cinq événements respiratoires (apnée ou hypopnée qui forme le fameux IAH, pour « indice d’apnée-hypopnée »). Ce n’est certainement pas pour autant qu’un traitement doit être envisagée d’emblée. A juste titre le traitement ne doit être envisagé qu’à partir de 15 événements respiratoires par heure, et ce à condition que ces événements respiratoires soient associés à des signes cliniques précis et/ou des comorbidités cardiovasculaires importantes.

TLM : Quels sont les signes cliniques qu’il faut rechercher chez un patient présentant des apnées du sommeil ?

Dr Mathieu Warde : Les autres signes nocturnes classiquement recherchés sont les ronflements (très peu spécifiques), la polynycturie (plus d’une miction par nuit) et, dans une moindre mesure, les sueurs nocturnes. Concernant les signes diurnes on recherchera céphalées matinales, sécheresse buccale au réveil, troubles de la concentration et/ou de l’humeur prédominants le matin, asthénie et somnolence. La somnolence diurne excessive est une propension excessive à l’endormissement dans la journée survenant au cours de situation passive. Ce symptôme est très loin d’être systématiquement associé à un SAHS. Ainsi, quand un patient consulte pour se plaindre d’une somnolence diurne excessive (SDE), le praticien peut parfois être tenté d’évoquer une apnée du sommeil en première intention. Or il existe des étiologies bien plus fréquentes telles que la carence chronique de sommeil, mais aussi la présence d’un trouble de l’humeur — syndrome anxio-dépressif, par exemple — ou encore des causes iatrogènes fréquentes. Il est primordial d’éliminer ces trois causes lorsque l’on explore une somnolence. Bien plus rares sont les hypersomnolences d’origine centrale, telles que la narcolepsie ou l’hypersomnie idiopathique, qu’il faudra suspecter devant une somnolence particulièrement marquée.

TLM : Comment confirme-t-on le diagnostic d’apnée du sommeil ?

Dr Mathieu Warde : Il existe deux examens classiquement utilisés. La polygraphie ventilatoire (PV), qui va s’attarder avant tout sur les paramètres respiratoires ; elle est utilisée le plus souvent en ambulatoire. La polysomnographie, elle, se pratique en général au laboratoire et possède l’énorme avantage de prévoir en plus un électroencéphalogramme permettant d’étudier l’architecture du sommeil.

TLM : Quels sont les traitements les plus fréquemment prescrits ?

Dr Mathieu Warde : A la suite du bilan, la prise en charge dépendra de deux critères. D’abord le nombre d’événements respiratoires. En effet, le SAHS est dit léger si le patient présente entre 5 et 15 événements respiratoires par heure, modéré entre 15 et 30 par heure, et sévère au-delà de 30 par heure. Le traitement est proposé dès que l’on se trouve en présence d’une apnée modérée, à condition qu’il y ait des signes cliniques associés.

En première intention, on propose une orthèse d’avancée mandibulaire pour favoriser la respiration la nuit. En deuxième intention, un masque à pression positive continue, voire d’emblée en cas de SAHS sévère. Les patients souffrant d’apnée du sommeil présentent une surcharge pondérale dans plus de 70 % des cas. Le seul traitement curatif reste la perte de poids : une perte de poids de 20 % permet de réduire l’IAH (indice d’apnée-hypopnée) de 50 %. Les enregistrements du sommeil mettent parfois en évidence une composante positionnelle significative, le patient va alors présenter la majeure partie de ses événements lorsqu’il est sur le dos. Le traitement consiste alors à utiliser des dispositifs positionnels empêchant le décubitus dorsal la nuit.

Ils peuvent être rustiques et confectionnés par le patient lui-même comme une balle de tennis fixée sur le tee-shirt mais nécessite toujours un contrôle d’efficacité par un nouvel enregistrement.

TLM : Comment traiter la somnolence diurne liée à l’apnée du sommeil ?

Dr Mathieu Warde : La première chose à faire c’est de s’assurer que le patient supporte bien son traitement du SAHS, qu’il est efficace et que le patient est observant. Par exemple, dans le cas d’une pression positive continue (PPC), on s’attend à un port de six heures par nuit en moyenne pendant au moins six mois. Ensuite, même chez les patients souffrant d’apnée du sommeil, il faut explorer les autres causes de cette somnolence diurne discutées précédemment.

TLM : Et lorsque la somnolence dans la journée est associée à une apnée du sommeil confirmée, quels sont les traitements possibles ?

Dr Mathieu Warde : Lorsque les diagnostics différentiels ont été éliminés, il est possible de prescrire un traitement éveillant. On parle alors de somnolence résiduelle sous PPC qui peut atteindre 5 à 10 % des patients traités par PPC. Deux médicaments ont obtenu une AMM dans cette indication. Ces médicaments agissent sur les systèmes d’éveil et ont une action centrale. Il s’agit du pitolisant, un antagoniste/agoniste inverse récepteur H3 de l’histamine, et du solriamfetol, un inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline. La prise est classiquement unique le matin et la dose majorée progressivement jusqu’à atteindre un état d’éveil satisfaisant.

Propos recueillis

par le Dr Martine Raynal ■