Le psoriasis en plaques concerne entre 2 et 4 % de la population. Les biothérapies ont révolutionné la prise en charge des formes modérées à sévères. Chez 90 % des patients les lésions disparaissent alors notablement, comme l’explique le Dr Laure Méry-Bossard, dermatologue au CHI de Mantes-la-Jolie.

TLM : Comment se caractérise le psoriasis en plaques modéré à sévère ?

Dr Laure Méry-Bossard : Le psoriasis est une dermatose inflammatoire chronique qui s’exprime principalement au niveau de la peau par des plaques rouges recouvertes de squames. Cette pathologie, qui possède une origine génétique, est le plus souvent bénigne ; cependant, environ un patient sur cinq développe des formes sévères. La sévérité du psoriasis est évaluée sur la base de recommandations officielles à partir d’une série de critères cliniques donnant lieu au score PASI (Psoriasis Area Severity Index), compris entre 0 et 72. À partir de 10, la maladie est considérée comme modérée. Dans les formes sévères, au moins 10 % du corps est recouvert par des plaques. Chez certains patients, c’est 90 % de la surface corporelle qui est atteinte !

TLM : En quoi cette maladie est-elle gênante pour le patient ?

Dr Laure Méry-Bossard : Les lésions peuvent être situées dans de multiples zones du corps, genoux, sillon interfessier, ombilic… mais aussi le visage, les mains, le cuir chevelu, générant des difficultés d’acceptabilité et une dégradation de l’image de soi. Lorsque le cuir chevelu est atteint, la desquamation de la peau génère un nombre important de pellicules. L’atteinte des zones intimes nuit à la sexualité. L’index DLQI (Dermatology Life Quality Index) permet d’évaluer l’impact de la maladie sur la vie d’un patient, qui est souvent notable.

TLM : De quelle façon le diagnostic est-il posé ?

Dr Laure Méry-Bossard : Le diagnostic est le plus souvent posé par le médecin généraliste au vu des lésions. A cet égard il est important de prendre le temps et de demander au patient de se déshabiller. Généralement, l’examen clinique suffit. En cas de doute, il convient d’adresser le patient à un dermatologue. Il est important que la prise en charge soit rapide, pour éviter une détérioration de la qualité de vie du patient. Ils sont encore trop nombreux à endurer une errance thérapeutique dommageable.

TLM : Comment évolue le psoriasis ?

Dr Laure Méry-Bossard : Cette maladie auto-inflammatoire évolue par poussées, avec des périodes de rémission. Elle est due à un dérèglement immunitaire qui entraîne une inflammation chronique et exagérée de la peau ainsi qu’une surproduction de kératinocytes, les cellules productrices de kératine majoritaires dans l’épiderme. Sous les effets de l’inflammation, le délai de renouvellement de ces cellules, trois semaines en temps normal, passe alors à trois jours. Les plaques rouges dues à l’inflammation sont recouvertes de pellicules blanches, les squames, qui correspondent à des dépôts de kératinocytes. Pendant longtemps, les patients se sont entendu répéter que leur maladie était psychosomatique, ce qui n’est pas le cas. Le psoriasis touche majoritairement les jeunes adultes, entre 20 et 30 ans, mais il existe des formes pédiatriques et des formes tardives qui peuvent se manifester à n’importe quel âge.

TLM : Quelle est la prise en charge recommandée pour les psoriasis en plaques modérés à sévères ?

Dr Laure Méry-Bossard : Les traitements topiques, souvent prescrits en première intention, fonctionnent mal. Ils collent, ils piquent, ils tâchent et prennent du temps à agir, décourageant les patients. Les traitements systémiques comme le méthotrexate, par voie orale ou par voie sous-cutanée, ou la ciclosporine sont prescrits pendant une durée d’au moins trois mois pour juger de leur efficacité. Ils suffisent pour environ la moitié des patients. En cas d’échec thérapeutique nous disposons, depuis 2004, d’une nouvelle gamme de traitements avec les biothérapies.

TLM : Comment fonctionnent ces biothérapies ?

Dr Laure Méry-Bossard : Ces biothérapies reposent sur des anticorps monoclonaux dirigés contre des cytokines inflammatoires impliquées dans le psoriasis. Les premiers traitements étaient les anti-TNF alpha, suivis par les anti-interleukines 17 et les anti-interleukines 23 depuis 2020. Il s’agit de traitements révolutionnaires. Les résultats sont impressionnants : 80 % des patients bénéficient d’une quasi-disparition de leurs lésions. Les biothérapies agissent également sur les symptômes des rhumatismes psoriasiques. C’est donc un traitement pertinent pour les patients qui souffrent à la fois d’un psoriasis cutané et articulaire.

TLM : Les biothérapies peuvent-elles être prescrites en première intention ?

Dr Laure Méry-Bossard : Non. Il est nécessaire que le patient ait bénéficié d’un traitement systémique pendant au moins trois mois, sans résultats probants. Par ailleurs, il existe des contre-indications telles que la grossesse, l’insuffisance rénale sévère ou encore les hépatopathies non contrôlées. Par ailleurs, le coût du traitement est élevé, entre 10 000 et 17 000 euros par an. Il est donc nécessaire d’effectuer des prescriptions à bon escient.

TLM : Qui peut prescrire les biothérapies ?

Dr Laure Méry-Bossard : Jusqu’à présent, la prescription initiale ne pouvait être faite que par un dermatologue hospitalier. Cependant la loi évolue : à compter de la fin d’année 2024, les dermatologues libéraux pourront s’en charger. Le traitement s’effectue par voie sous-cutanée, avec une fréquence d’injection comprise entre tous les 15 jours et toutes les 12 semaines. Les patients bénéficient de modules d’éducation thérapeutique afin de réaliser eux-mêmes leurs injections. Quand, pour une raison ou une autre, ils ne peuvent effectuer ces injections elles le sont par une infirmière libérale.

TLM : Est-il possible d’arrêter le traitement lorsque les symptômes disparaissent ?

Dr Laure Méry-Bossard : Comme nous ne sommes pas en capacité de modifier les gènes, il n’est pas possible d’obtenir une rémission complète. En cas d’arrêt du traitement, les poussées finissent généralement par revenir. Cependant, la reprise de la biothérapie permet généralement de traiter rapidement cette récidive.

Propos recueillis

par Solène Penhoat ■