Certains protocoles associant plusieurs molécules de chimiothérapie (polychimiothérapie) peuvent être à l’origine de neutropénies fébriles (NF). Le respect par les oncologues des recommandations de bonnes pratiques, avec notamment la prescription de G-CSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor) permet de réduire le risque de cette complication potentiellement gravissime. Les recommandations de bonnes pratiques, en particulier les référentiels de l’Association francophone pour les soins oncologiques de support (AFSOS)* sont trop rarement suivies, regrette le Dr Nicolas Jovenin, oncologue médical au Centre ICONE à Reims-Bezannes** et membre de l’AFSOS.

TLM : De quoi parle-t-on quand on évoque une neutropénie fébrile (NF) chimio-induite sur les plans clinique et biologique ?

Dr Nicolas Jovenin : La NF est l’association d’une neutropénie profonde avec un taux de polynucléaires neutrophiles (PNN) inférieur à 500 / mm3 (grade 4 du NCI-CTCAE v5) ET d’une fièvre (ou de signes cliniques de sepsis). La fièvre est définie par une température centrale > 38,3°C ou >38,0°C à deux reprises en moins de deux heures.

TLM : Quelles sont les conséquences d’une neutropénie fébrile ?

Dr Nicolas Jovenin : La NF est associée à une morbi-mortalité importante, avec en particulier une augmentation du risque de mortalité (7 à 10 %), d’hospitalisation, de retard d’injection ou de diminution de la dose-intensité de chimiothérapie pouvant ainsi impacter le pronostic des patients. La prophylaxie de la NF par les G-CSF permet de réduire la mortalité toute cause et le respect des recommandations de bonne pratique permet de réduire ce risque.

TLM : Quelles sont les molécules les plus fréquemment en cause dans cette neutropénie fébrile ?

Dr Nicolas Jovenin : Avant tout, ce sont les protocoles associant plusieurs molécules de chimiothérapies qui en sont à l’origine. On peut citer par exemple le Folfirinox (dans les cancers digestifs) associant 5FU, irinotécan et oxaliplatine ou le BEP (dans les cancers du testicule) associant bléomycine, étoposide et cisplatine.

TLM : Comment prévenir les neutropénies chimio-induites ?

Dr Nicolas Jovenin : Les G-CSF sont aujourd’hui l’unique méthode médicamenteuse de prophylaxie. Ils sont largement utilisés en permettant de réguler la production et la libération de PNN fonctionnels à partir de la moelle osseuse. La prophylaxie « primaire » est l’attitude qui est adoptée dès le premier cycle de chimiothérapie afin de diminuer le risque de NF.

Elle est prescrite par l’oncologue médical en fonction du risque intrinsèque de NF du protocole de chimiothérapie et en fonction des facteurs de risque des patients (âge >65 ans, maladie avancée, antédédents de NF…). D’une manière générale, il n’y a pas d’indication de prophylaxie par un agent anti-infectieux car il existe un risque de sélection de germes. Les autres mesures sont des mesures de « bon sens » : rechercher au préalable le foyer bactérien, mettre à jour le calendrier vaccinal, proposer les vaccins antigrippal et antipneumococcique, prodiguer des conseils d’hygiene corporelle et bucco-dentaire, eviter les voyages en zones fortes d’endémies de pathologies infectieuses.

En situation palliative, il peut être discuté de faire le choix d’un traitement non neutropéniant ou d’adapter la dose de chimiothérapie en fonction des caractéristiques de la maladie.

TLM : Quels protocoles pour le traitement par G-CSF ?

Dr Nicolas Jovenin : Les G-CSF disponibles à la prescription en France sont sous forme d’injections quotidiennes (filgrastim et lénograstim) ou sous forme d’injection unique (pegfilgrastim et lipegfilgrastim). Les recommandations nationales proposent de débuter 24 heures après la dernière administration de chimiothérapie. Les G-CSF à injections quotidiennes sont à prescire pendant 7 à 10 jours pour être efficaces. A noter que les GCSF sont indiqués en prophylaxie de la NF chimioinduite, ce qui exclut de facto la prophylaxie de la NF induite par les autres traitements anticancéreux (comme les inhibiteurs des CDK 4/6).

TLM : Ces traitements sont-ils bien tolérés ?

Dr Nicolas Jovenin : Les G-CSF sont le plus souvent bien tolérés. Il n’est cependant pas rare d’observer des douleurs osseuses et/ou des céphalées 48 heures après le début des injections. Leur prise en charge repose sur la prescription d’antalgiques adaptés (palier 2), éventuellement d’AINS. Il est aussi possible d’observer des perturbations du bilan biologique telles qu’une hyperleucocytose à PNN, une perturbation du bilan hépatique ou une hyperuricémie. Les effets secondaires graves sont encore plus rares mais il convient de garder à l’esprit de possibles allergies, splénomégalie ou hémorragies alvéolaires…

L’hyperleucocytose parfois au-delà de 20 000 / mm 3 ne doit ni susciter d’inquiétude ni faire arrêter la prescrition de GCSF.

Propos recueillis

par le Dr Clémence Weill ■

* Association francophone pour les soins oncologiques de support : www.afsos.org

** Centre de cancérologie ICONE de Bezannes : https://centre-icone.fr/