Certaines combinaisons d’hormones œstrogènes et progestatives, par leur action anti-androgénique, ont la capacité d’agir également sur l’acné, faisant « d’une pilule deux coups ». Le Dr Odile Bagot, gynécologue à Strasbourg, décrypte ici leur mécanisme d’action.

TLM : Comment définir le diénogest et ses indications en gynécologie ?

Dr Odile Bagot : Le diénogest est un progestatif relativement récent, qui se caractérise notamment par son activité anti-androgénique. Il a été mis sur le marché après les progestatifs de troisième génération. Il peut être prescrit seul, dans le cadre de la prise en charge de l’endométriose. Le diénogest est utilisé également en association avec de l’éthinylestradiol dosé à 0,03 mg dans le cadre de pilules combinées lesquelles, du fait de leur activité anti-androgénique, bénéficient d’une autorisation de mise sur le marché pour les patientes souhaitant une contraception et souffrant d’acné.

TLM : Que proposez-vous aux patientes qui souhaitent une contraception adaptée à leur problème d’acné ?

Dr Odile Bagot : En général, je commence en première intention, par proposer une pilule combinée de deuxième génération contenant un progestatif légèrement anti-androgénique, comme le lévonorgestrel associé à l’éthinylestradiol. Cette association est capable de bloquer un peu la sécrétion ovarienne de testostérone tout en augmentant la SHBG, le transporteur de la testostérone, ce qui contribue à réduire le taux de testostérone circulante. Je peux aussi prescrire, en première intention, une pilule combinée associant un autre progestatif, le norgestimate, à l’éthinylestradiol.

TLM : Et si l’acné ne s’améliore pas, qu’envisagez-vous en deuxième intention ?

Dr Odile Bagot : Les contraceptifs hormonaux combinés contenant comme progestatif le diénogest ont une indication pour ces jeunes filles souffrant d’acné et demandant une contraception fiable. La combinaison diénogest/éthinylestradiol est d’ailleurs une des seules pilules aujourd’hui ayant une autorisation de mise sur le marché dans cette indication précise. Il y avait Diane 35, combinant de l’éthinylestradiol et de l’androcur, mais cette association a été mise en cause il y a quelques années, car elle augmenterait le risque de méningiome. La combinaison œstroprogestative diénogest/éthinylestradiol est intéressante pour les femmes souffrant d’acné et souhaitant une contraception. Cependant, elle n’est pas remboursée. Elle se prend classiquement comme toutes les pilules combinées pendant trois semaines, avec une semaine d’arrêt pendant laquelle survient l’hémorragie de privation. L’action contre l’acné est liée à l’effet anti-androgénique spécifique du diénogest et à l’éthinylestadiol, dosé à 0,03 mg, qui contribue à réduire la sécrétion ovarienne de testostérone.

TLM : Cette contraception œstroprogestative permet-elle un bon contrôle du cycle ? Est-elle bien tolérée ?

Dr Odile Bagot : Lorsque les pilules combinées sont dosées à 0,03 mg d’éthinylestradiol, comme celle-ci, le cycle est en général bien contrôlé, le risque de spotting est très faible et les règles sont en général moins abondantes, excepté bien sûr si les patientes ont une pathologie gynécologique comme un polype ou un fibrome qui peut faire saigner, indépendamment de la pilule. La tolérance métabolique d’une telle pilule ne pose pas de problème particulier. L’interrogatoire et le bilan biologique sont indispensables avant la prescription pour éliminer les contre-indications habituelles à la pilule, comme pour toute contraception orale combinée. Il est nécessaire d’interroger la patiente sur son tabagisme — après 35 ans, l’association tabac/pilule est contre-indiquée —, sur les antécédents thromboemboliques personnels et familiaux. Une recherche de thrombophilie peut être nécessaire alors, le cas échéant. Enfin, il est indispensable de faire un bilan biologique, avec un dosage de glycémie, du taux de cholestérol et de triglycérides sanguins. Il faut aussi prévenir la patiente que lors des deux premiers cycles avec la pilule, il peut y avoir parfois une petite phase d’adaptation transitoire, avec éventuellement une petite tension mammaire.

TLM : Quels conseils donner aux médecins généralistes pour le suivi spécifique d’une contraception combinée pour une patiente souffrant d’acné ?

Dr Odile Bagot : Après le bilan pour éliminer les contre-indications, le médecin prescrira la pilule la mieux adaptée à sa patiente.

Il faut cependant attendre trois mois pour évaluer l’impact de la contraception sur l’acné. Si la pilule donnée en première intention n’a pas modifié la sévérité de l’acné, il est légitime de prescrire une pilule contenant du diénogest. Lorsque la pilule est bien tolérée et bien adaptée à la patiente, l’observance est meilleure. Il est également impératif d’expliquer la conduite à tenir en cas d’oubli de pilule.

TLM : Ces pilules, en particulier indiquées contre l’acné, provoquent-elles une prise de poids ?

Dr Odile Bagot : De manière générale, il n’y a pas de prise de poids particulière à l’initiation de la pilule chez une jeune femme. Cependant, à cet âge charnière, la mise en place de la pilule coïncide souvent avec des changements de mode de vie…et bien d’autres facteurs peuvent expliquer la prise de poids éventuelle, en dehors de la pilule. Par ailleurs, lors de la prescription, il est important aussi de parler des maladies sexuellement transmissibles et d’expliquer que la pilule ne protège pas contre ces infections. Il faut aussi en profiter pour vérifier le statut vaccinal contre le papillomavirus.

TLM : Les patientes traitées par de l’isotrétinoïne par voie orale peuvent-elles bénéficier d’une contraception orale combinée contenant le diénogest ?

Dr Odile Bagot : C’est en effet une question légitime. Les patientes traitées contre l’acné par l’isotrétinoïne par voie orale, du fait du risque tératogène, doivent impérativement bénéficier d’une contraception. Quel type de contraception faut-il prescrire ? Dans ce contexte, les contraceptifs oraux combinés ayant une autorisation de mise sur le marché contre l’acné peuvent s’avérer intéressants car, à l’arrêt de l’isotrétinoïne, les patientes garderont sans doute cette contraception orale qui continuera à avoir un bénéfice contre l’acné.

Le choix de la contraception, dans tous les cas, doit se faire dans le cadre d’une décision partagée entre la patiente et son médecin.

Propos recueillis

par le Dr Clémence Weill ■