Traité par hormonothérapie, le cancer de la prostate à un stade avancé a récemment vu son arsenal thérapeutique renforcé par l’arrivée d’une nouvelle molécule.

Forme orale présentant la même efficacité que les traitements par voie injectable, « elle constitue une nouvelle option intéressante pour le clinicien », explique le Dr Philippe Beuzeboc, onco-urologue à l’hôpital Foch (Suresnes).

TLM : Quels sont les principaux facteurs de risques du cancer de la prostate ?

Dr Philippe Beuzeboc : En France, le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l’homme (avec plus de 50 000 nouveaux cas chaque année) et dont l’âge impacte fortement le risque avec des pronostics très variables. En outre, parmi les facteurs de risques identifiés, l’hérédité occupe une place importante puisqu’on considère qu’il existe une forme familiale de la maladie dès lors qu’il a été recensé au moins deux antécédents personnels au premier degré de cancer de la prostate diagnostique avant l’âge de 55 ans. Pour ces personnes, la réalisation d’un dosage du PSA dès l’âge de 45 ans est recommandée afin d’éviter des formes de cancers familiaux agressifs qui mettent en jeu le pronostic vital.

Fort heureusement, cette dernière population est facile à catégoriser. Par ailleurs, même si cela a été reconnu tardivement par nos autorités de santé, parmi les mutations qui prédisposent à un cancer de la prostate, celles qui touchent le gène BRCA1 ou le gène BRCA2 sont fortement suspectées. Les hommes chez lesquels une forme héréditaire de cancer de la prostate est supposée doivent se voir proposer une étude de ces deux gènes et devront bénéficier d’une consultation annuelle auprès d’un urologue. Par ailleurs, l’origine ethnique a elle aussi une influence sur le risque de survenue du cancer de la prostate avec les populations afro-caribéennes qui sont les plus à risque. Enfin, certains facteurs de risque environnementaux comme l’exposition à la testostérone chez les sportifs ont été établis.

TLM : Comment poser le diagnostic ?

Dr Philippe Beuzeboc : La détection précoce s’effectue généralement par une augmentation du taux de PSA et très peu par la réalisation d’un toucher rectal, geste clinique considéré comme trop invasif de nos jours. Le cheminement diagnostique se fait ensuite par la réalisation d’une IRM de la prostate qui permet de repérer de façon plus précise les zones tumorales en vue d’effectuer des biopsies prostatiques ciblées. Si le taux de PSA est particulièrement élevé, un bilan d’extension par scanner et scintigraphie osseuse sera envisagé pour vérifier la présence ou non de métastases. En revanche, en cas de stade localement avancé, la réalisation d’un PETscan est préférable car encore plus précise. On voit bien qu’il existe une échelle dans les examens à réaliser tant dans le diagnostic que dans l’étude de l’extension de la maladie.

TLM : Si plusieurs options de prise en charge sont possibles en fonction du stade d’évolution du cancer, quelles sont celles dont nous disposons aujourd’hui pour les stades avancés ?

Dr Philippe Beuzeboc : La ligne thérapeutique classique est une hormonothérapie de première génération, type agonistes ou antagonistes de la LHRH qui bloquent l’axe hypothalamo-hypophysaire et donc la production de la testostérone par les testicules. En pratique, un traitement de première ligne est souvent associé aux nouvelles hormonothérapies dites de deuxième génération (acétate d’abiratérone, enzalutamide, darolutamide et apalutamide) qui permettent d’améliorer nettement l’espérance et la qualité de vie du patient. En effet, tous les derniers essais thérapeutiques modernes ont montré que l’addition d’une hormonothérapie de nouvelle génération à une suppression androgénique modifiait radicalement le pronostic en augmentant de façon majeure la survie globale des patients. On parle d’« hormonothérapie renforcée ou de doublet ».

Enfin, pour les patients présentant des extensions tumorales très importantes, il peut être discuté d’adjoindre, en plus, une chimiothérapie par docétaxel.

TLM : Une nouvelle molécule, le rélugolix, est récemment venue enrichir l’arsenal thérapeutique disponible. Quels sont ses atouts ?

Dr Philippe Beuzeboc : Nouvelle molécule dans la catégorie des agonistes et antagonistes de la LHRH, le rélugolix constitue une option thérapeutique supplémentaire pour le clinicien dans le traitement de première intention du cancer de la prostate hormonodépendant à un stade avancé. La prise se fait par voie orale donc ce traitement peut être plus facile d’acceptation pour les patients, et notamment ceux qui supportent mal les piqûres. Précisions enfin que ce traitement per os bénéficie exactement de la même efficacité thérapeutique que les formes injectables dont nous disposons.

TLM : De nouveaux standards de traitements sont-ils attendus pour les prochaines années ?

Dr Philippe Beuzeboc : Il existe une grande concentration de moyens pour développer de nouvelles séquences qui permettraient de traiter les patients diagnostiqués encore trop tardivement. En ce sens, la radiothérapie interne vectorisée, comme avec le Lutétium 177-PSMA-617, constitue un réel espoir dans la prise en charge de certains cancers de la prostate résistants.

De nouvelles molécules — qui sont encore aux stades initiaux de développement — constituent également l’espoir de nouvelles avancées.

Nombre de progrès ont déjà été accomplis ces vingt dernières années aussi bien dans l’amélioration de la qualité de vie des patients que dans l’accessibilité aux différentes molécules. On ne répètera jamais assez que la clef réside dans le dépistage individuel pour établir, le cas échéant, des diagnostics précoces qui permettent de prendre en charge les formes graves au plus vite avec des traitements de mieux en mieux standardisés. Les chances de curabilité se voient ainsi augmentées de façon significative.

TLM : Quelle est la place du médecin généraliste dans le dispositif de prévention et de dépistage des cancers de la prostate ?

Dr Philippe Beuzeboc : Ces dernières années, les médecins généralistes ont reçu des informations contradictoires car, encore actuellement, le bénéfice du dosage de PSA n’a pas été strictement prouvé dans la population masculine. Toutefois, une détection précoce des cancers de la prostate à l’aide de ce dosage peut être proposée à l’échelon individuel, en particulier chez les sujets à risque. Il doit être réalisé à bon escient et proposé tous les deux à quatre ans en fonction du profil patient, à partir de 50 ans.

Propos recueillis

par Elvis Journo ■