Pour le Dr Philippe Nuss, psychiatre à l’hôpital Saint-Antoine à Paris, « il est essentiel de requestionner les dogmes et se réinterroger sur nos pratiques et les indications à partir desquelles nous prescrivons les antipsychotiques (AP) au quotidien ».

TLM : Lors du dernier Congrès de l’Encéphale, vous réinterrogiez le concept de médecine personnalisée. Pourquoi ?

Dr Philippe Nuss : Si une médecine personnalisée est indubitablement souhaitable, le concept n’en reste pas moins complexe à définir. Patients et soignants souhaitent naturellement une médecine personnalisée, adaptée à chaque individu. Disons, dans une première approche, que cette médecine personnalisée essaie de se distinguer et de faire évoluer les règles de prescription actuelles. Ces dernières sont établies à partir d’études mesurant l’évolution de paramètres peu spécifiques, mais facilement reconnaissables, sur des groupes d’individus réunis par des critères assez peu spécifiques et souvent sélectionnés pour ne pas avoir de comorbidités. Les règles ainsi établies définissaient un sujet malade statistique virtuel qui est tout sauf personnalisé. S’intéresser à la singularité individuelle est à la fois anachronique au sein d’un contexte socio-culturel contemporain qui tend davantage à la globalisation qu’à la singularisation, mais aussi innovant, et suit le mouvement général de la médecine actuelle qui devient de plus en plus personnalisée. En pratique, nous prescrivons encore aujourd’hui à des individus selon des règles établies pour des groupes d’individus. Comme on s’en doute, il reste très difficile d’établir des recommandations générales applicables à la singularité individuelle ! Heureusement, le sens clinique de la plupart des psychiatres essaie de contourner cette inévitable difficulté. Des tentatives de singularisation ont bien lieu cependant. Elles restent néanmoins dans le même modèle statistique (la schizophrénie débutante, résistante, du sujet âgé,…) où le singulier est bien souvent encore du collectif. En effet, la singularité se réfère très souvent à des sous-groupes catégoriellement définissables. Par ailleurs, une porte d’accès à la singularité souvent oubliée concerne l’expérience singulière du patient et de ses symptômes.

TLM : Selon vous, l’expérience subjective du symptôme est capitale en psychiatrie. Qu’est-ce que cela signifie ?

TLM :

Dr Philippe Nuss : Je prends souvent l’exemple du patient qui prétend qu’il est Dieu : se sent-il tout-puissant ou au contraire écrasé par le poids des responsabilités qui incombent à sa fonction divine ? On voit bien ici que l’expérience subjective du symptôme en psychiatrie est cruciale à appréhender pour le clinicien puisque c’est par elle que le patient va accepter ou non de se faire soigner. Celui qui se sent tout-puissant n’adhérera pas à un quelconque traitement, tandis que celui qui perçoit cette tâche comme écrasante acceptera d’être aidé. Cette approche expérientielle participe à une médecine personnalisée. Par ailleurs, un même symptôme chez deux personnes ne seront pas neurobiologiquement et psychologiquement identiques. Ces manifestations doivent être contextualisées pour être correctement analysées. Quand il s’agit de l’engagement du patient dans son soin, il convient de prendre en compte la subjectivité du patient concernant son trouble, son traitement, le sens de son engagement. Une médecine personnalisée est donc composite : il faut rajouter à la médecine fondée sur des preuves une médecine fondée sur le contexte et sur l’expérience de vie du patient.Sur quels critères se font les choix pharmacologiques pour une prescription personnalisée ?

Dr Philippe Nuss : Le thérapeute doit appréhender trois registres conceptuels pour orienter son choix thérapeutique. En premier lieu, il faut considérer la dimension statistique atemporelle qui fonde les grandes lois de l’espèce, de la maladie. Dans cette approche dont nous parlions plus haut, la clinique et la thérapeutique sont définies par la statistique issue d’études sur d’importantes cohortes d’individus. Il s’agit d’une approche individualisée sur un collectif de personnes, la maladie considérée en général, mais pas sur l’individu dans sa singularité. Il y a ensuite un deuxième niveau de compréhension du malade en vue d’une prescription. Celui en rapport avec son histoire, sa trajectoire de vie psychologique, sociologique et culturelle, l’histoire de sa maladie. Dans ce contexte, un symptôme n’aura pas la même place au sein des autres et le même sens psychologique d’un patient à l’autre. Et, enfin, il convient de prendre en considération lors de la prescription l’expérience instantanée du patient au moment de la rencontre soignante. La difficulté de cette approche croisée est qu’il peut se trouver que ces trois lectures ne coïncident pas. Ceci a immanquablement un impact sur la prescription et peut expliquer pourquoi, pour un même malade, les options thérapeutiques peuvent différer. Le traitement proposé est ainsi un compromis après pondération et prise en compte de ces grilles de lecture et d’analyse. Toutefois, in fine, la contrainte ultime de la prescription d’un médicament, en l’occurrence un antipsychotique (AP), est que cette dernière soit compatible avec les représentations du patient. Il faut donc, pour prescrire et ajuster son traitement, considérer un écosystème où tous ces niveaux sont dynamiques, évolutifs et en interaction.

TLM : Le traitement doit donc être constamment adapté…

Dr Philippe Nuss : Oui, car la prescription thérapeutique prend en compte ces différents paramètres qui évoluent sans cesse. Il faut donc savoir rajouter de nouvelles cordes à notre arc thérapeutique pour toucher le plus précisément possible les cibles ajustées à l’évolution du projet de vie du patient, et ne pas viser simplement une extermination symptomatique. Il est essentiel d’avoir une vision dynamique et positive de la prescription et de son évolution. Par conséquent, le thérapeute doit se poser la question à chaque rencontre de savoir si le traitement actuel est bien le plus optimal prenant en compte l’histoire naturelle du trouble, l’éventuelle présence de symptômes mineurs mais avant-coureurs de rechute, ainsi que l’évolution par le patient et son entourage des représentations de la maladie et des projets de vie.

TLM : AP de première et deuxième génération : comment choisir ?

Dr Philippe Nuss : La différence entre ces deux catégories d’AP (appelées aussi typiques et atypiques) est en grande partie historique et réside dans les savoirs scientifiques au moment de la découverte des molécules. De façon schématique, on a coutume de dire que les AP de première génération sont des antagonistes forts des récepteurs dopaminergiques D2 alors que les AP de deuxième génération associent à cet antagonisme aux D2 un antagonisme aux récepteurs sérotoninergiques 5-HT2. Cette dernière propriété est associée à moins d’effets indésirables neurologiques. Toutefois, ces molécules atypiques présentent souvent l’inconvénient d’effets indésirables métaboliques. Cette dichotomie résulte en réalité davantage de logiques scientifiques propres au moment de leur énonciation qu’à une vérité pharmacologique indiscutable. Par exemple, la chlorpromazine (qui a été le premier AP identifié en tant que tel dans l’Histoire) serait classée aujourd’hui comme un atypique si l’on suivait cette approche fondée sur l’association dopaminergique et sérotoninergique. Les molécules sont éternelles, mais la lecture que l’on fait de leur activité est datée par le savoir qui préside à la connaissance. Ainsi des molécules « anciennes » comme la chlorpromazine, mais aussi la lévomépromazine ou l’halopéridol, doivent être éclairées par les savoirs actuels et continuer de faire partie de l’arsenal thérapeutique du traitement de la psychose où la difficulté de la pathologie ne doit pas nous faire interdire l’usage de ces molécules si besoin.

Propos recueillis

par Romy Dagorne ■