Le Dr Romain Boulestreau, du service des Maladies coronaires et vasculaires au CHU de Bordeaux, commente pour nous les dernières recommandations, « impactantes pour la pratique », de prise en charge de l’hypertension.

TLM : Que prévoient les recommandations de la Société européenne de cardiologie d’août 2024 sur la prise en charge de l’hypertension artérielle ?

Dr Romain Boulestreau : Ces recommandations apportent plusieurs nouveaux éléments, avec notamment une nouvelle classification du niveau de pression artérielle, des nouvelles propositions sur la mesure de la pression artérielle, sur le bilan nécessaire devant la découverte d’une hypertension artérielle (HTA) et sur les règles hygiénodiététiques, sur le traitement notamment.

Nombre de modifications apportées par ces recommandations sont impactantes pour la pratique courante.

TLM : Quelle est donc cette nouvelle classification de la pression artérielle ?

Dr Romain Boulestreau : Jusqu’à présent, plusieurs catégories avaient été définies : tension artérielle optimale, normale, normale haute et hypertension artérielle (grade 1, 2 et 3). On parle désormais de pression artérielle non élevée, quand elle est inférieure ou égale à 120-70 mmHg ; de pression artérielle élevée entre 120-70 et 140-90 mmHg et d’hypertension artérielle au-delà de 140-90 mmHg. Cette classification souligne le fait que le lien entre le niveau de pression artérielle et le risque d’événements cardiovasculaires est linéaire, et que l’élévation du risque lié à la pression artérielle démarre dès 120 mmHg (voire avant).

TLM : A qui faut-il proposer une prise en charge de l’hypertension ?

Dr Romain Boulestreau : Pour les patients présentant une hypertension artérielle bien sûr, avec des chiffres supérieurs à 140-90 mmHg. Pour ceux présentant une « pression artérielle élevée », entre 120-70 et 140-90, à haut risque cardio-vasculaire, une prise en charge hygiénodiététique sera d’abord proposée pendant trois mois. Si, au bout de trois mois, la pression artérielle ne s’est pas améliorée (= n’a pas diminué en dessous de 130-80 mmHg), un traitement antihypertenseur en monothérapie sera proposé, en visant une tension artérielle à 120-70 mmHg. Les patients à haut risque sont ceux ayant déjà souffert d’un événement cardio-vasculaire, en insuffisance cardiaque, souffrant d’une maladie rénale chronique, les diabétiques, ou ceux ayant une maladie des petits vaisseaux cérébraux à risque d’AVC ou de démence, ainsi que les patients avec un SCORE2 de risque cardiovasculaire élevé, au dessus de 10 %.

TLM : Que disent ces nouvelles recommandations sur les modalités de mesure de la tension artérielle ?

Dr Romain Boulestreau : Il est désormais acté que la mesure de la tension artérielle lors de la consultation ne sert qu’au dépistage de l’hypertension. C’est sur l’automesure tensionnelle (ou le holter tensionnel) que repose maintenant la décision thérapeutique, et le suivi. L’automesure s’obtient par la moyenne de la tension artérielle, prise à domicile, trois fois le matin, trois fois le soir, pendant trois jours. Ces automesures doivent être effectuées avec un tensiomètre de bras idéalement. Les bracelets et montres qui prennent la tension artérielle n’ont pas été validés pour l’instant.

TLM : Quel bilan faut-il faire désormais chez un patient découvert hypertendu ?

Dr Romain Boulestreau : Avant de traiter, ce bilan doit comporter une hémoglobine, une évaluation du risque cardiovasculaire avec un bilan lipidique, une mesure de la glycémie et de l’hémoglobine glyquée, un rapport albuminurie sur créatininurie (sur échantillon) et un électrocardiogramme. Il est aussi recommandé, ce qui est nouveau, un dosage systématique de l’aldostérone et de la rénine dans des conditions standardisées lors de la découverte d’une hypertension artérielle. L’objectif est de ne pas passer à côté de patients présentant un hyperaldostéronisme primaire, très à risque de complications et peu identifiés comme tels. Cet hyperaldostéronisme primaire concerne 10 % des patients hypertendus, le plus souvent les patients ayant débuté l’HTA jeunes (avant 40 ans), les patients avec une kaliémie basse (<3,5 mmol/l, ou la plupart du temps <4 mmol/l), les patients avec une HTA résistante ou les patients présentant une atteinte précoce des organes cibles comme de l’hypertrophie ventriculaire gauche ou de la fibrillation atriale.

TLM : Quels changements dans la prise en charge hygiénodiététique ?

Dr Romain Boulestreau : Il est toujours recommandé de faire de l’exercice physique au moins trois fois par semaine, de ne pas être sédentaire, d’avoir une alimentation de type régime méditerranéen, de ne pas ingurgiter plus de six grammes de sel par jour. Si cela est impossible, il est recommandé de remplacer le sel de table avec du sel enrichi en potassium, en l’absence d’insuffisance rénale chronique ou d’hyperkaliémie. Il a été montré que ce sel était bénéfique sur le plan cardiovasculaire.

TLM : Sur le plan thérapeutique, quelles sont les nouvelles recommandations ?

Dr Romain Boulestreau : Il est recommandé de traiter d’emblée par une bithérapie à demi-dose.

Plusieurs combinaisons sont possibles, inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA-II), associés à un inhibiteur calcique (Ica) ou un diurétique. Cependant, pour les patients ayant une pression artérielle entre 130-80 et 140-90 mmHg, ceux qui sont fragiles, présentent de l’hypotension orthostatique ou sont âgés de plus de 85 ans, une monothérapie est recommandée. Il s’agit de traitement de première intention. Au bout d’un mois, si le patient ne s’est pas amélioré sur les automesures, une trithérapie toujours à demi-dose sera proposée, les médicaments associés ayant une action synergique. Le patient est alors revu un mois plus tard. S’il n’est toujours pas à l’objectif, la trithérapie sera maintenue, mais à pleine dose. Un mois plus tard, s’il n’est toujours pas à l’objectif, un bilan d’hypertension secondaire et une évaluation de l’observance seront nécessaires, et la spironolactone sera ajoutée en quatrième ligne. Si la résistance aux traitements est confirmée, dans certains centres experts, il est possible de discuter d’une dénervation rénale. Les bêtabloquants sont indiqués en cas d’indication spécifique : en cas d’arythmie associée à l’hypertension, en cas d’insuffisance cardiaque ou de maladie coronaire. Hors de ce contexte, Ils peuvent être aussi indiqués en cinquième ligne de traitement, après la spironolactone. De manière générale, pour améliorer l’observance, le traitement commence par une bithérapie combinée d’emblée, deux médicaments dans le même comprimé. Il n’existe pas de trithérapie combinée en France, contrairement à d’autres pays, mais on peut réaliser une tri et quadrithérapie en deux comprimés qui sera très efficace, il ne faut donc pas utiliser plus de deux comprimés pour traiter l’hypertension artérielle.

TLM : Quelles cibles tensionnelles faut-il viser ?

Dr Romain Boulestreau : Les recommandations ESC 2024 visent une cible entre 120-129 et 70-79 mmHg et surtout la partie basse de la fourchette. Sauf pour les personnes fragiles, celles de plus de 85 ans, présentant de l’hypotension orthostatique ou une espérance de vie inférieure à trois ans, on vise alors 140-90 mmHg.

Propos recueillis

par le Dr Martine Raynal ■