Consulter régulièrement un ophtalmologue pour faire contrôler ses yeux est le seul moyen de diagnostiquer de manière précoce un mélanome uvéal, avant qu’il donne naissance à des métastases hépatiques, alerte le Dr Thomas Rickewaert, oncologue médical au Centre Oscar-Lambret à Lille.

TLM : Le mélanome uvéal est un cancer dont on entend peu parler. Pouvez-vous nous rappeler de quoi il s’agit exactement ?

Dr Thomas Rickewaert : C’est un cancer rare de l’œil, dont on recense environ 500 cas par an en France. Cette tumeur se développe à partir des mélanocytes, ces cellules chargées en mélanine qui entrent dans la composition de l’uvée, une membrane vasculaire composée de trois couches : la choroïde, l’iris et le corps ciliaire. Le mélanome uvéal peut se former dans n’importe laquelle de ces couches mais le mélanome choroïdien est de loin le plus fréquent des mélanomes uvéaux (90 % des cas).

TLM : Quels sont les signes cliniques qui doivent alerter ?

Dr Thomas Rickewaert : Ce cancer est souvent diagnostiqué tardivement car il évolue pendant longtemps de façon asymptomatique ou entraîne la survenue de symptômes peu spécifiques comme l’apparition de phosphènes (flashs lumineux) ou de scotomes (des taches sombres ou, au contraire, lumineuses) dans le champ de vision. Une baisse de l’acuité visuelle peut également survenir, mais elle fait généralement suite à un décollement de la rétine que l’on observe dans les formes avancées de cette tumeur.

TLM : Connaît-on ses facteurs de risque ?

Dr Thomas Rickewaert : A ce jour, aucun facteur de risque exogène n’a été identifié. Contrairement au mélanome cutané, l’exposition excessive de l’œil aux UV n’est jamais citée comme facteur de risque. Il n’existe pas non plus de formes familiales : même si deux prédispositions héréditaires sont connues — une altération des gènes BAP1 et MBD4 —, on considère que leur risque de transmission à la descendance est quasi nul.

TLM : Quels sont aujourd’hui les principaux freins au diagnostic précoce du mélanome uvéal, et comment l’améliorer ?

Dr Thomas Rickewaert : Le diagnostic de ce cancer repose sur un examen du fond d’œil dilaté et sur la biomicroscopie. Rapide, précis et sans douleur, cet examen réalisé à l’aide d’une lampe à fente offre une analyse fine des structures oculaires, de la cornée jusqu’à la rétine. Malheureusement, il n’est pas systématiquement pratiqué, notamment dans les centres de santé visuelle ; et les difficultés d’accès à un ophtalmologue ne favorisent pas un bon suivi des patients. Beaucoup se contentent de faire renouveler leurs lunettes chez l’opticien. C’est pourquoi j’invite les médecins à rappeler à leurs patients l’importance d’une consultation régulière chez leur ophtalmologue, une fois par an, même en l’absence de tout signe inquiétant.

TLM : Quel est le principal risque associé au mélanome uvéal ?

Dr Thomas Rickewaert : La moitié des patients vont développer des métastases, essentiellement hépatiques. Et, là encore, cette évolution péjorative se fait à bas bruit. Malgré des progrès dans la compréhension de ce cancer, on ne sait toujours pas prédire quels patients sont les plus à risque de métastases.

C’est pourquoi il est indispensable de contrôler le foie via une IRM dès que le diagnostic de mélanome uvéal est posé. Le scanner, en revanche, n’a aucun intérêt car il ne permet pas de visualiser les formes infiltratives.

TLM : En quoi consiste la prise en charge ?

Dr Thomas Rickewaert : Tout dépend de la taille de la tumeur au moment du diagnostic et de son étendue : si elle est encore petite et localisée, la protonthérapie est le traitement à privilégier. C’est une radiothérapie à base de protons qui permet de délivrer la dose curative avec précision au niveau de la tumeur, donc avec peu de toxicité pour les tissus sains alentour. Malheureusement, seuls quelques centres en France peuvent proposer cette approche. Si la lésion est trop grosse, l’énucléation doit être discutée.

TLM : Et quid des patients avec des métastases hépatiques ?

Dr Thomas Rickewaert : Depuis juin 2025, le traitement standard du mélanome uvéal métastatique est une immunothérapie par tebentafusp, Cette protéine de fusion bispécifique est composée de deux bras : l’un reconnaît les lymphocytes T porteurs d’un antigène spécifique, l’autre les cellules métastatiques chargées en mélanine. Ce traitement ne permet pas de guérir mais de stabiliser la maladie. Une étude menée entre 2018 et 2024 par l’équipe du Dr Raphaël Sanchez et présentée en octobre 2025 au congrès de l’ESMO montre que les meilleurs répondeurs sont les patients avec des lésions exclusivement hépatiques. Dans mon service, sur la vingtaine de patients traités depuis trois ans, trois sont en réponse complète. La particularité de ce traitement, c’est qu’il améliore considérablement la survie alors que la maladie continue de grossir ; il semblerait qu’il « fige » la maladie. Cependant, tous les patients ne sont pas éligibles à ce traitement, seuls ceux qui présentent l’antigène humain HLA-A*02:01, soit environ 45 % des patients, peuvent en bénéficier. Les autres sont traités par une immunothérapie classique, mais les résultats sont nettement moins probants.

TLM : Quels sont les effets indésirables du tebentafusp ?

Dr Thomas Rickewaert : Le principal risque est le syndrome de relargage cytokinique lors de l’initiation du traitement. C’est pourquoi les trois premières perfusions de ce médicament sont réalisées sous surveillance médicale, à l’hôpital et uniquement si l’établissement dispose d’une structure de réanimation.

Dans notre service, nous avons organisé les soins pour que le patient arrive la veille de l’injection du produit afin qu’il soit traité à la première heure le lendemain matin. Après une surveillance de 24 heures (fièvre et pression artérielle), il peut rentrer chez lui si tout va bien.

TLM : Existe-t-il d’autres pistes de recherche ou associations thérapeutiques ?

Dr Thomas Rickewaert : Une équipe dirigée par le Dr Manuel Rodrigues à l’Institut Curie, le centre de référence en la matière, mène actuellement un essai clinique de phase 2 pour évaluer l’efficacité et la tolérance de l’association d’une immunothérapie utilisant un anticorps anti-PD-1 (pembrolizumab) avec un traitement ciblé (lenvatinib, inhibiteur de tyrosines kinases) — une association qui a montré de meilleurs résultats que la monothérapie, notamment dans les cancers de l’endomètre et du rein. Les premiers résultats, présentés au congrès de l’ESMO en octobre 2025, sont encourageants.

Propos recueillis

par Jeanne Labrune ■