la sédation procédurale courteLa sédation procédurale est une sédation intraveineuse de courte durée, administrée par un professionnel compétent en anesthésie pour faciliter un acte diagnostique ou thérapeutique. Elle est légère si elle maintient le contact verbal avec le patient, profonde si elle perd ce contact, tout en restant assez légère pour maintenir la ventilation spontanée. Le Dr Valérie Billard, médecin anesthésiste-réanimateur à Gustave Roussy Cancer Center (Villejuif), explicite les modalités d’utilisation de la sédation procédurale courte et ultracourte.

TLM : Dans votre pratique à Gustave-Roussy, quels sont les actes qui bénéficient le plus souvent d’une sédation procédurale courte ?

Dr Valérie Billard : On proposera ce choix si l’intervention est inconfortable sous anesthésie locale pure et si elle est possible avec une sédation pas trop profonde qui maintient en particulier la respiration spontanée. Elle peut compléter une analgésie locale ou loco-régionale. L’indication est validée en concertation entre l’opérateur et le médecin anesthésiste. A Gustave-Roussy, les principales indications concernent une grande partie des endoscopies digestives, des actes de radiologie interventionnelle (parties molles, os, vasculaire ou urinaire), ou certaines chirurgies superficielles (dermatologie, adénectomie…).

TLM : Quels sont, selon vous, les principaux enjeux pour bien maîtriser cette sédation procédurale, notamment en oncologie interventionnelle ?

Dr Valérie Billard : D’abord il faut respecter les contre-indications. La sédation ne comporte pas d’intubation qui isole les voies aériennes et protège du risque d’inhalation en cas de vomissement. Elle est donc contre-indiquée quand le patient n’est pas à jeun ou qu’il a l’estomac rempli de liquide du fait de sa maladie. Ensuite il faut piloter la sédation pour la maintenir à la profondeur minimum nécessaire. Si la sédation est trop profonde par rapport au geste, on voit apparaître des effets secondaires comme la dépression respiratoire, l’hypotension ou la bradycardie. Il faut donc être prêt à prendre en charge ces effets secondaires qui sont fréquents et sans conséquence s’ils sont traités précocement. La sédation nécessite donc en permanence dans la salle un médecin anesthésiste (ou un infirmier anesthésiste avec le médecin immédiatement disponible), dédié à la sédation et un équipement de bloc opératoire avec le même monitoring que pour l’anesthésie générale.

TLM : Quelles sont les limites des molécules classiques comme le midazolam ou le propofol en pratique dans le cadre de la sédation procédurale ?

Dr Valérie Billard : Ces deux molécules ont constitué un grand progrès des 30 dernières années et sont encore très utilisées. Le midazolam est administré en bolus intraveineux. Ses principales limites sont sa variabilité pharmacologique interindividuelle et les nombreux médicaments ou aliments qui retardent son élimination (érythromycine, amiodarone, antiviraux, voire jus de pamplemousse…). Le propofol s’utilise plutôt en perfusion continue et en particulier avec ce type de perfusion appelé AIVOC (anesthésie intraveineuse à objectif de concentration) où les doses sont calculées automatiquement par un logiciel embarqué dans le pousse-seringue pour maintenir une concentration dans le sang constante. L’AIVOC offre une sédation très stable et facile à titrer. Les principales limites sont sa mauvaise tolérance chez le patient hypovolémique et le risque d’apnée obstructive, en particulier chez l’obèse. Le propofol reste l’agent le plus utilisé pour les endoscopies, en France.

TLM : En quoi le métabolisme du rémimazolam, benzodiazépine à action ultracourte, le distingue-t-il des benzodiazépines classiques ?

Dr Valérie Billard : Le rémimazolam est une benzodiazépine comme le midazolam ou le diazépam. Il a les mêmes propriétés pharmacologiques (anxiolytique, amnésiant, sédatif, mais pas analgésique).

Son originalité est dans sa cinétique.

Son délai d’action est un peu plus court (une à deux minutes) que le midazolam et plus reproductible d’un patient à l’autre. Son métabolisme est très rapide et moins sensible aux interactions médicamenteuses. Il s’administre par bolus répétés ± perfusion continue mais le niveau de sédation sera plus stable quand les industriels auront mis en place une administration en AIVOC, en cours de développement.

TLM : Le rémimazolam est rapidement antagonisable. Est-ce un élément rassurant pour le clinicien et pour le patient ?

Dr Valérie Billard : L’antagonisation par le flumazénil permet de neutraliser les effets du rémimazolam (comme de toutes les benzodiazépines). Mais comme sa demi-vie est plus courte que celle du rémimazolam, il y a un risque de resédation secondaire. L’antagonisation doit donc être plutôt réservée aux surdosages avec des symptômes que l’on n’arrive pas à contrôler mais ne doit pas être systématique.

TLM : Chez des patients âgés, fragiles ou polymédiqués — fréquents en oncologie —, quels bénéfices observez-vous avec une sédation plus prévisible et mieux titrable ?

Dr Valérie Billard : Tous les médicaments utilisés pour l’anesthésie générale peuvent provoquer de façon plus ou moins marquée une hypotension ou une bradycardie. Si le patient a une maladie cardiovasculaire et/ou des médicaments pour traiter cette maladie, ces perturbations peuvent être plus marquées ou plus mal tolérées. La sédation qui est plus légère aura des répercussions cardiovasculaires moins importantes. Chez les patients extrêmement fragiles, en particulier s’ils présentent une maladie très évoluée (mais besoin de gestes interventionnels quand même), il peut même arriver de récuser l’anesthésie générale et de n’accepter que les gestes sous sédation.

TLM : Des agents de sédation ultracourte comme le rémimazolam® participent-ils à une meilleure organisation hospitalière, notamment en ambulatoire ?

Dr Valérie Billard : Pour un médecin anesthésiste-réanimateur, la première préoccupation est d’offrir à chaque patient la sédation efficace dont il a besoin, avec la sécurité qu’il mérite pendant et après. Les agents ultracourts ne dispensent pas des obligations légales (consultation et visite pré-anesthésique, passage en salle de réveil). La sédation doit être administrée dans un environnement équipé pour permettre la surveillance et la prise en charge du surdosage. Tous les agents utilisés en sédation permettent un circuit ambulatoire à peu près fluide. Mais les agents de sédation ultra-courte permettent aux patients de sortir avec une meilleure qualité de récupération.

Propos recueillis

par le Dr Martine Raynal ■