Dermatose contagieuse, la gale se transmet par un parasite, le sarcopte, à tous les âges. L’incertitude sur la sécurité d’emploi des antiscabieux pour les enfants et les femmes enceintes ou allaitantes a motivé la publication de nouvelles recommandations à l’initiative de la Société française de dermatologie. Les explications de la Dre Stéphanie Mallet, dermatologue à l’hôpital de La Timone à Marseille.

TLM : Quelles sont les caractéristiques de la gale ?

Dre Stéphanie Mallet : La gale est une affection contagieuse de la peau due à un sarcopte, un parasite de la famille des acariens. Si elle se transmet essentiellement par contact humain direct, il faut que ces contacts soient rapprochés et prolongés, comme c’est le cas lors d’atteintes intrafamiliales ou encore lors de rapports sexuels, ce qui la place d’ailleurs au rang des infections sexuellement transmissibles. Les lésions spécifiques à rechercher avec attention sont les sillons — qui correspondent aux galeries creusées par le sarcopte dans la couche cornée de l’épiderme — et les vésicules perlées, sorte de minuscules cloques situées à l’extrémité dudit sillon.

TLM : En quoi le tableau clinique de la gale chez l’enfant diffère-t-il de celui relevé chez l’adulte ?

Dre Stéphanie Mallet : La gale se manifeste essentiellement par des démangeaisons et des lésions cutanées de grattage. Chez l’adulte, le tableau classique correspond à un prurit aigu, de recrudescence nocturne et qui respecte l’extrémité céphalique.

Chez l’enfant, la gale peut revêtir un aspect trompeur avec une atteinte céphalique (la gale du nourrisson et de l’enfant peut toucher la face et le cuir chevelu), et des sillons qui ne se retrouvent pas qu’au niveau interdigital mais aussi au niveau palmoplantaire, et au bout desquels on observe des vésicules perlées. Enfin, la présence de nodules scabieux ou pustules au niveau du tronc (le plus souvent autour des aisselles) sont aussi des spécificités de la gale chez le jeune enfant.

TLM : Quelles sont les nouvelles modalités diagnostiques de la pathologie ?

Dre Stéphanie Mallet : Auparavant, la recherche de gale s’effectuait par prélèvement cutané en laboratoire. Mais cette pratique demandait une expertise certaine, notamment sur l’identification et la recherche des sillons. Un examen qui était donc très « opérateur-dépendant » et moyennement sensible. Aujourd’hui, le diagnostic de la gale est purement clinique et se fait par le médecin qui analyse les différents symptômes et le contexte du patient.

Invisible à l’œil nu, la visualisation du sarcopte se fait au moyen d’un dermatoscope qui met en évidence un tout petit triangle noir ou brun foncé, en forme de « deltaplane » correspondant à la tête et aux deux pattes avant du parasite. Toutefois, il n’est pas rare que la gale soit pauci-symptomatique avec, en premier tableau, des lésions eczématiformes diffuses aspécifiques ou que les lésions aient été modifiées secondairement par l’utilisation de certains produits. Ces éléments peuvent entraîner un retard de diagnostic et de prise en charge.

TLM : Pourquoi édicter de nouvelles recommandations ?

Dre Stéphanie Mallet : Les recommandations pour la prise en charge de la gale de l’enfant (<15 kilos) et chez la femme enceinte ou allaitante ont été élaborées dans le but de faciliter l’approche thérapeutique de cette affection au vu du rapport bénéfice/risque des traitements disponibles, et pour laquelle de nombreux traitements sont utilisés sans AMM. Si l’on sait qu’il repose sur l’utilisation d’acaricides neurotoxiques pour le sarcopte, le traitement de la gale était jusque-là peu codifié pour ces populations compte tenu des incertitudes de la sécurité d’emploi des produits. Ces dernières recommandations visent donc le repositionnement en première et deuxième et lignes des trois molécules disponibles. A noter par ailleurs l’importance de renouveler le traitement une semaine plus tard — les traitements actuels ne sont pas suffisamment actifs sur les œufs pour une application unique — et de procéder à une décontamination simultanée du linge, de la literie et de traiter en même temps tous les sujets contacts.

TLM : Quels traitements privilégier chez le jeune enfant ?

Dre Stéphanie Mallet : A partir de deux ans, même chez l’enfant dont le poids est inférieur à 15 kilos, le traitement d’attaque de première intention peut être local (benzoate de benzyle 10 % ou perméthrine 5 %) ou oral (ivermectine 200 μg/kg). Ici, l’ivermectine sera à privilégier en cas de doute sur l’observance, de mauvais état cutané de l’enfant ou de cas groupés. En cas d’échec du traitement, il faudra dans un premier temps confirmer l’échec et en analyser les conditions (recontamination ou mauvaise observance, intolérance au traitement local, mauvaise décontamination du linge…). Ensuite, les propositions thérapeutiques de deuxième intention sont les mêmes qu’en première ligne et le choix se fera en fonction des conditions d’échec qui auront été identifiées. Chez l’enfant de 2 à 24 mois, les topiques sont indiqués en première intention. Chez le tout-petit (<1 an), en cas de peau lésée ou d’atteinte du visage, la perméthrine est à privilégier. En deuxième intention — et toujours après confirmation de l’échec et analyse des conditions — on proposera un traitement local ou un traitement par ivermectine, qui sera encore à privilégier en cas de doute sur l’observance, de mauvais état cutané de l’enfant ou de cas groupés. Enfin, avant l’âge de deux mois, la perméthrine est indiquée en première intention. En cas de récidive, le nourrisson entre généralement dans la catégorie des 2 à 24 mois.

TLM : Et chez la femme enceinte ou allaitante ?

Dre Stéphanie Mallet : Pour cette population, en raison du peu de données disponibles, les choix thérapeutiques sont guidés par les données de tolérance. Aussi, en première intention, les traitements topiques ou l’ivermectine peuvent être prescrits au cours des deuxième et troisième trimestres et durant l’allaitement. L’ivermectine n’est recommandée qu’en seconde intention au premier trimestre de la grossesse en raison d’une possible immaturité de la barrière placentaire.

Propos recueillis

par Elvis Journo et Marie Ruelleux ■