Facteur primordial pour retarder la progression du glaucome, le diagnostic précoce. Le seul traitement efficace pour ralentir l’évolution est la baisse de la pression intraoculaire, réalisable par les collyres, le laser ou la chirurgie, résume le Pr Antoine Labbé, professeur d’Ophtalmologie à l’hôpital national de la Vision des Quinze-Vingts, à Paris.

TLM : Comment peut-on retarder la progression du glaucome ?

Pr Antoine Labbé : Le glaucome correspond à une dégénérescence progressive du nerf optique. L’augmentation de la pression intraoculaire constitue quant à elle un facteur de risque du glaucome. Et c’est même là le seul facteur sur lequel il est possible d’agir pour retarder la progression du glaucome. D’autres facteurs de risque sont importants à connaître pour mettre en place un dépistage ciblé, comme l’âge avancé, les antécédents familiaux de glaucome, la forte myopie, l’origine ethnique africaine ou afro-caribéenne.

Il reste que le seul facteur modifiable, c’est l’augmentation de la pression intraoculaire (PIO). Toute la prise en charge du glaucome tourne autour de la baisse de cette pression, qui ralentit l’atteinte du nerf optique.

TLM : Quel bilan faut-il pratiquer pour confirmer le diagnostic en cas de PIO élevée ?

Pr Antoine Labbé : L’examen du fond d’œil est nécessaire pour évaluer l’éventuelle atteinte du nerf optique, complété, d’une part, par l’OCT (Optical Coherence Tomography), imagerie qui analyse différents paramètres du nerf optique, et, d’autre part, par l’évaluation du champ visuel.

Deux messages importants doivent être soulignés : plus le glaucome est sévère, plus il progresse vite. Et plus la prise en charge est précoce, plus favorable sera l’évolution. Facteur primordial pour retarder la progression, le diagnostic précoce. Seul traitement pour ralentir l’évolution, la baisse de la pression intraoculaire.

TLM : Pourquoi la pression intraoculaire augmente-t-elle avec l’âge ?

Pr Antoine Labbé : Le glaucome primitif à angle ouvert, dont nous parlons ici, est de loin le plus fréquent. Sa physiopathologie n’est pas totalement élucidée.

L’augmentation de la PIO avec l’âge tient au fait que, en vieillissant, le trabéculum de l’œil s’altère, l’humeur aqueuse s’écoule mal, la pression augmente et fait souffrir le nerf optique. On a démontré, par de grands essais cliniques internationaux, que lorsque l’on abaisse la pression intraoculaire on ralentit l’évolution du glaucome. Certaines études ont calculé qu’une baisse de 1 millimètre de mercure de pression intraoculaire réduirait de 10 à 20 % la progression du glaucome.

TLM : Alors comment abaisser la PIO ?

Pr Antoine Labbé : On peut l’abaisser avec des collyres, le laser ou encore la chirurgie. Désormais, en première intention, il est possible de traiter le patient soit avec le laser soit avec les collyres, avec des résultats équivalents. Et c’est là une grande nouveauté : jusqu’ici, les collyres étaient d’abord prescrits et, en cas d’échec, le médecin proposait le laser, traitement qui vise à pratiquer des impacts sur le trabéculum pour faciliter l’écoulement de l’humeur aqueuse. Cette thérapie par laser est efficace pendant trois à cinq ans et évite les problèmes d’observance très fréquents avec les collyres prescrits au long cours. Concernant les collyres, plusieurs sont disponibles avec des principes actifs différents. Il peut s’agir d’analogues des prostaglandines, de bêtabloquants, d’inhibiteurs de l’anhydrase carbonique ou d’alpha 2 agonistes. Sont également sur le marché des bithérapies associées dans le même collyre.

TLM : Quelle est l’efficacité de ces deux traitements ?

Pr Antoine Labbé : Pour la plupart des patients, les collyres et/ou le laser sont suffisants et la chirurgie n’est jamais nécessaire. Des séances de laser peuvent d’ailleurs être réitérées au cours de l’évolution du glaucome, même si on ne sait pas encore le nombre de fois où cela est possible. En fait, tout le suivi d’une personne atteinte de glaucome consiste à évaluer la vitesse de progression. La fonction visuelle doit être préservée à long terme, en tenant compte de l’espérance de vie du patient. La prise en charge sera différente selon qu’il s’agit d’un patient jeune ou d’une personne très âgée.

TLM : A quel moment faut-il envisager la chirurgie ?

Pr Antoine Labbé : Lorsque la PIO est très élevée au moment du diagnostic, la chirurgie peut s’imposer d’emblée. Dans les autres cas, si la progression de la maladie se poursuit malgré ces traitements, la question de la chirurgie doit être posée.

Au total, 5 à 10 % des patients souffrant de glaucome nécessiteront une intervention, sachant que les techniques chirurgicales ont beaucoup progressé ces dernières années. A côté de la chirurgie classique, trabéculectomies ou sclérectomies profondes, interventions les plus lourdes et moins utilisées maintenant, il y a actuellement les MIGS (Micro Invasive Glaucoma Surgery). Ces interventions mini-invasives comprennent plusieurs techniques qui se distinguent les unes des autres par la manière dont elles éliminent l’humeur aqueuse. La première technique vise à la purger en la dérivant au travers du trabéculum, grâce à des stents. Ceux-ci sont pris en charge par l’Assurance maladie lorsqu’ils sont utilisés au décours d’une intervention de la cataracte chez des patients souffrant aussi de glaucome. En cas d’association de ces deux pathologies, c’est l’intervention le plus souvent pratiquée lorsque le glaucome n’est pas sévère. Autre technique mini-invasive, la mise en place de drains pour augmenter l’élimination de l’humeur aqueuse par les voies naturelles, par le biais d’une filtration sous-conjonctivale. Une troisième technique chirurgicale mini-invasive utilise la voie supra-choroïdienne, entre la sclère et la rétine. Il s’agit là encore de poser un stent qui permet d’obtenir une dérivation de l’humeur aqueuse. Enfin, dernière alternative pour les glaucomes réfractaires aux autres techniques : le cyclo-affaiblissement au laser qui vise à détruire les zones de l’œil qui produisent l’humeur aqueuse.

TLM : Ces nouvelles interventions sont-elles aussi efficaces que la chirurgie classique ?

Pr Antoine Labbé : Elles sont efficaces mais comportent surtout moins de risques postopératoires. L’arrivée des MIGS a amélioré la sécurité des interventions. Il existe en France plus d’1 million de personnes traitées pour un glaucome. Une toute petite proportion est à risque de cécité. L’enjeu de cette maladie, c’est le diagnostic et le traitement précoce. A partir de 45 ans, il faut recommander un dépistage systématique tous les deux ans.

Propos recueillis

par le Dr Clara Berguig ■