En France plus d’1 million de personnes sont concernées par le glaucome.

Pour retarder son apparition ou ralentir son évolution, il n’existe qu’une seule stratégie : faire baisser la pression intraoculaire (PIO).

Le Pr Antoine Labbé, ophtalmologue à l’Hopital national des Quinze-Vingt, détaille ici les modalités thérapeutiques de cet abaissement de la PIO.

TLM : Quelle est la cause de l’augmentation de la pression intraoculaire (PIO) chez les personnes atteintes de glaucome ?

Pr Antoine Labbé : Produite par le corps ciliaire, l’humeur aqueuse est éliminée au niveau de l’angle iridocornéen par le trabéculum qui joue le rôle de filtre. Avec le vieillissement ou dans certaines pathologies, ce filtre fonctionne moins bien et la pression intraocculaire augmente. Cette augmentation est le principal facteur de risque du glaucome, qui est une neurodégénérescence du nerf optique. Pour retarder ou prévenir le glaucome, la seule stratégie est de réduire cette pression intraoculaire, dont nous rappelons qu’elle est en général considérée comme normale lorsqu’elle est inférieure à 21 millimètres de mercure.

TLM : Pourquoi faut-il faire un dépistage régulier à partir d’un certain âge ?

Pr Antoine Labbé : Le glaucome se caractérise par une altération progressive du nerf optique qui se traduit cliniquement par un rétrécissement du champ visuel. Mais il faut avoir déjà perdu 30 à 40 % du nerf optique pour que l’atteinte du champ visuel se manifeste. C’est ce qui fait la gravité du glaucome : lorsque les signes apparaissent, le nerf optique est déjà très altéré. D’où la nécessité d’un dépistage régulier. En France, 1 million de personnes sont concernées par le glaucome. Il a été souvent dit, dans les médias, que la moitié des personnes souffrant de glaucome dans notre pays, ne sont ni traitées ni dépistées. C’est faux. En France la majeure partie des patients ont accès à des ophtalmologistes et de nombreuses campagnes d’information et de dépistage sont mises en place. Par ailleurs, le glaucome est associé à une prédisposition familiale que connaissent bien souvent les membres de la famille d’un glaucomateux, ce qui les amène à se faire dépister. Il résulte de tout cela que la très grande majorité des patients glaucomateux sont dépistés et pris en charge. Seules 10 à 15 % des personnes concernées échapperaient au dépistage et au traitement.

TLM : Comment prendre la décision de traiter ?

Pr Antoine Labbé : La décision de traiter une pression intraoculaire élevée n’est pas toujours évidente. A l’image du traitement de l’hypertension artérielle qui vise notamment à prévenir les accidents vasculaires cérébraux, il s’agit là aussi de traiter le facteur de risque de la maladie glaucomateuse. Face à un patient présentant une pression intraoculaire élevée, il est nécessaire d’effectuer en premier lieu un bilan complet, avec examen du nerf optique par OCT et mesure du champ visuel. Le traitement doit également tenir compte de l’épaisseur de la cornée, de l’âge du patient et d’autres facteurs de risque, notamment familiaux. Signalons qu’une cornée épaisse entraîne une surélévation de la pression intraoculaire, sans pour autant qu’il y ait nécessairement un risque de glaucome. Par ailleurs, il existe certaines hypertonies oculaires sans glaucome et des glaucomes sans hypertonie oculaire, diagnostiqués eux plus tardivement. Et, dans ce dernier cas, même si la pression est normale, le traitement vise aussi à abaisser cette pression intraoculaire. L’objectif du traitement est donc de retarder l’apparition du glaucome ou de ralentir son évolution, à travers une seule stratégie : abaisser la pression intraoculaire. En première intention, les collyres sont le plus souvent proposés.

TLM : Quels collyres prescrire en première intention ?

Pr Antoine Labbé : Les collyres abaissent la PIO, soit en diminuant la production d’humeur aqueuse, soit en augmentant son élimination, soit en agissant sur les deux mécanismes. Plusieurs familles thérapeutiques sont disponibles, en particulier les analogues des prostaglandines, les bêtabloquants, les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique, les alpha-agonistes. En première intention, un collyre en monothérapie est utilisé. Si la pression oculaire ne baisse pas suffisamment, une association de deux collyres sera prescrite. Il existe désormais des associations fixes de deux molécules dans le même collyre et sans conservateur. C’est une évolution importante, car nous sommes confrontés avec le glaucome, comme avec toutes les maladies chroniques, à un problème d’observance important. Cette association de molécules, prostaglandines et bêtabloquants, dans le même collyre est un atout pour améliorer l’observance. Ces traitements par collyre sont suffisants pour une majorité de patients. Ces dernières années ont vu arriver de nombreuses innovations, notamment des collyres moins irritants, sans conservateur, mieux tolérés.

TLM : A quel moment faut-il recommander un traitement par laser ?

Pr Antoine Labbé : Le laser est une alternative qui est proposée après échec des traitements par collyres, mais aussi désormais en première intention. Une voire deux séances sont nécessaires. La trabéculoplastie consiste à réaliser des impacts de laser sur le trabéculum afin d’augmenter l’élimination de l’humeur aqueuse. La pression intraoculaire est alors normalisée pour deux à sept ans. Il est par ailleurs possible de répéter le laser deux ou trois fois sans problème. Dans les formes plus sévères ou en cas d’échec de ces traitements, une intervention chirurgicale sera proposée. De nouvelles techniques mini-invasives ont été développées, avec moins de risque de complications et une récupération plus rapide.

TLM : Comment surveiller le traitement ?

Pr Antoine Labbé : Cette surveillance est clinique, avec mesure de la pression intraoculaire, examen du nerf optique par OCT et analyse du champ visuel, et ceci selon un rythme variant en fonction de la gravité de la maladie d’une à deux fois par an, jusqu’à tous les trois mois... Le risque de cécité chez les personnes traitées atteintes de glaucome est très faible grâce au dépistage précoce et au traitement. Des études ont confirmé que plus les patients sont dépistés et traités tôt et moins il y a un risque de cécité.

Propos recueillis

par le Dr Clara Berguig ■