De nombreuses pathologies de la surface oculaire entraînent des troubles de la cicatrisation corneéenne. La prise en charge associe au traitement étiologique, notamment, des substituts lacrymaux en traitement d’appoint. Le Pr Antoine Rousseau, praticien hospitalier en Ophtalmologie à l’hôpital national des Quinze-Vingt et au CHU de Bicêtre-Paris Saclay, fait le point.

TLM : Quelles sont les causes des troubles de la cicatrisation cornéenne ?

Pr Antoine Rousseau : Les causes sont très nombreuses. D’une façon générale, toutes les affections altérant l’innervation de la cornée, et donc responsables d’une diminution de la sensibilité cornéenne (kératopathies neurotrophiques), sont responsables de troubles de la cicatrisation. Ces altérations peuvent être la conséquence de maladies infectieuses de la cornée (en particulier les kératites herpétiques et zostériennes), de suites chirurgicales ou de traumatismes, de maladies inflammatoires chroniques de la surface oculaire, ou survenir chez les patients atteints d’une neuropathie périphérique plus générale, notamment chez les sujets diabétiques. Concernant les maladies inflammatoires de la surface oculaire on pense notamment aux sécheresses inflammatoires dans le cadre de maladies dysimmunitaires (syndrome de Sjögren, polyarthrite rhumatoïde, atteinte oculaire de la GVH), mais également aux formes sévères de rosacée oculaire. Par ailleurs, de nombreuses dystrophies de cornée, dont certaines sont assez fréquentes (dystrophie de Cogan) peuvent également être en cause. Les kératalgies récidivantes constituent une manifestation des dystrophies superficielles de la cornée, ou peuvent être causées par une mauvaise cicatrisation après un traumatisme superficiel. Pour résumer, elles résultent d’un mauvais « ancrage » de la membrane basale de l’épithélium au stroma sous-jacent. Les patients présentent de façon récurrentes et chroniques des ulcérations épithéliales spontanées très douloureuses au réveil. Les anomalies des paupières (ectropion, entropion, lagophtalmie, trichiasis) peuvent aussi participer aux troubles de la cicatrisation cornéenne. Enfin, il existe des causes iatrogènes : certains collyres peuvent être responsables de problèmes de cicatrisation, par leur nature épithéliotoxique : on pense notamment aux collyres contenant des conservateurs, mais aussi aux collyres aux anti-inflammatoires non-stéroïdiens (AINS), qui inhibent la cicatrisation cornéenne. Le risque est d’autant plus important si ces collyres sont prescrits chez des patients avec une fragilité cornéenne pré-existante.

TLM : Quels sont les signes et symptômes de ces troubles ?

Pr Antoine Rousseau : En cas d’ulcération cornéenne, les symptômes sont ceux d’une kératite : douleurs parfois vives, photophobie, rougeur oculaire, larmoiement, blépharospasme. A l’opposé, les patients ayant une anesthésie cornéenne complète peuvent avoir des ulcères de la cornée complètement indolores. Dans tous les cas, une baisse d’acuité visuelle est possible si l’axe visuel est atteint.

TLM : Pourquoi faut-il traiter rapidement et quels sont les risques de complications ?

Pr Antoine Rousseau : C’est une bonne question ! Le risque est qu’une ulcération cornéenne superficielle, (atteinte isolée de l’épithélium), évolue vers une ulcération plus profonde (atteinte du stroma cornéen). Chez les patients ayant des troubles de cicatrisation, cette évolution peut être très rapide, en raison de l’activation d’enzymes protéolytiques (métalloprotéases) qui empêchent la cicatrisation épithéliale et accélèrent la dégradation du stroma. Au pire, l’ulcération peut évoluer vers la perforation cornéenne, heureusement rare, mais qui peut mettre en jeu le pronostic fonctionnel et l’intégrité du globe oculaire à très court terme.

TLM : Quelle est la prise en charge des troubles de la cicatrisation cornéenne ? Quels sont les traitements d’appoint ?

Pr Antoine Rousseau : La première étape de la prise en charge consiste à réaliser un examen ophtalmologique pour identifier l’origine du trouble de la cicatrisation. Un traitement étiologique est prescrit selon les causes diagnostiquées. Ensuite, le traitement consiste le plus souvent à prescrire des substituts lacrymaux, et des pommades cicatrisantes, qui agissent en lubrifiant la surface oculaire et en favorisant la cicatrisation (collyres à l’acide hyaluronique et pommade ophtalmique à la vitamine A). Parallèlement, les collyres épithélotoxiques (collyres conservés, collyres aux AINS, certains collyres antibiotiques…) doivent être interrompus. Ensuite, plusieurs options thérapeutiques sont possibles lorsque les troubles de la cicatrisation sont persistants et sévères, en fonction de la pathologie sous-jacente. Citons en particulier les lentilles de contact thérapeutiques et les lentilles sclérales qui peuvent être très utiles. Le collyre au sérum autologue (préparé avec le sang du patient) est riche en facteurs de croissance. Son rôle important dans la réparation et la régénération tissulaire en fait une alternative efficace pour la cicatrisation de la cornée. Pour les cas les plus sévères, des greffes de membranes amniotiques (utilisées comme des pansements biologiques pour favoriser la cicatrisation) peuvent être pratiquées pour passer un cap diffisile. Enfin, certains patients souffrant de kératalgies récidivantes (post- traumatiques ou dans le cadre de dystrophies de cornée) peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical de surface cornéenne par laser excimer (photokératectomie thérapeutique), qui permet dans plus de la moitié des cas la reconstitution d’une membrane basale épithéliale saine.

TLM : Dans quel cas prescrire un traitement d’appoint en prévention ?

Pr Antoine Rousseau : Le traitement d’appoint en prévention vise principalement à lubrifier la surface oculaire. Les substituts lacrymaux sont utiles dans toutes les pathologies de la surface oculaire. A titre d’exemple, dans les dystrophies de la membrane basale épithéliale, le traitement préventif associe collyre lubrifiant et pommade ophtalmique à la vitamine A au coucher.

TLM : Quelle est le rôle du médecin généraliste ?

Pr Antoine Rousseau : Il a surtout un rôle d’orientation. En effet, le diagnostic précis des troubles de la cicatrisation cornéenne nécessite un examen ophtalmologique et du matériel dont ne dispose pas le non spécialiste. Dans tous les cas, un œil rouge associé à un larmoiement, une douleur et une photophobie doivent faire suspecter une atteinte cornéenne et motiver une consultation d’ophtalmologie en urgence.

Propos recueillis

par Alexandra Sautier ■