L’infection par le CMV du patient greffé, qu’il s’agisse d’une primo-infection ou d’une réactivation, est associée à un risque accru de rejet de la greffe, à une moins bonne fonctionnalité du greffon ou encore à d’autres infections opportunistes, relève le Pr Antoine Thierry, chef du service de Néphrologie au CHU de Poitiers, spécialiste de la greffe de rein et président de la Société francophone de transplantation.

Des antiviraux aux effets secondaires limités permettent de contenir ces infections.

 

TLM : Pourquoi l’infection à CMV reste-t-elle un déterminant majeur dans la greffe de rein ?

p>Pr Antoine Thierry : Le cytomégalovirus est ubiquitaire : près de 50 % de la population est séropositive pour le CMV. Chez des personnes immunocompétentes, la primo-infection à CMV ou sa réactivation est en général bien tolérée. En revanche, en cas de transplantation rénale, les traitements immunosuppresseurs après la greffe rendent les patients plus fragiles sur le plan immunitaire et plus vulnérables au cytomégalovirus. Par ailleurs, aujourd’hui, les progrès réalisés en transplantation font que l’on greffe des reins à des patients de plus en plus fragiles. Dans ce contexte, les patients greffés sont donc menacés par le cytomégalovirus dans deux situations : soit eux-mêmes n’ont jamais été en contact avec le CMV et sont séronégatifs, mais le donneur est séropositif ; dans ce cas, ils peuvent faire une primo-infection à CMV. Soit le patient est séropositif pour le CMV, mais du fait de l’immunosuppression, il peut avoir une réactivation du virus.

L’une ou l’autre de ces situations concerne environ 50 % des transplantations rénales. Ce sont donc des questions importantes à considérer dans la prise en charge globale du patient lors d’une greffe.

 

TLM : Quelles sont les conséquences d’une infection à CMV au décours d’une greffe de rein ?

Pr Antoine Thierry : L’infection du patient par le CMV, qu’il s’agisse d’une primo-infection ou d’une réactivation, est associée à un risque accru de rejet de la greffe, à une moins bonne fonctionnalité du greffon ou encore à d’autres infections opportunistes, avec une augmentation de la mortalité des patients greffés. Lorsque l’on réduit l’immunosuppression des patients greffés en raison d’une infection sévère à CMV, le risque de rejet augmente.

 

TLM : Quels sont les profils des patients le plus à risque d’infection à CMV dans les suites d’une greffe ?

Pr Antoine Thierry : Le profil le plus vulnérable, c’est le patient séronégatif qui reçoit le rein d’un donneur positif au CMV (D+/R-) ou encore les patients âgés séropositifs (R+) et qui connaissent dans les suites de la greffe une réactivation du CMV. La prise en charge du CMV fait donc partie des préoccupations majeures du néphrologue pour les patients greffés rénaux pendant les premiers mois après la transplantation.

 

TLM : Quelles stratégies peuvent-elles être mises en œuvre pour prévenir ces infections à CMV ?

Pr Antoine Thierry : Si le patient a déjà été infecté par le CMV (R+), le risque c’est celui d’une réactivation de l’infection. Dans ces conditions, il existe deux options de prise en charge. Soit on prescrit dès le lendemain de la greffe un traitement antiviral à visée prophylactique pour prévenir la maladie. Soit on ne prescrit pas de traitement préventif, mais on surveille le patient avec une PCR chaque semaine pendant trois semaines, puis une fois par mois pendant trois à six mois, pour diagnostiquer au plus tôt l’éventuelle réactivation du virus (traitement préemptif). Le traitement de l’infection ne sera déclenché que si la charge virale se positive. Si le patient est négatif pour le CMV et s’il reçoit une greffe de rein venant d’un donneur CMV+ (D+/R-), alors il bénéficiera le plus souvent d’un traitement prophylactique pendant au moins six mois.

Ce traitement prophylactique n’empêchera pas la primo-infection à l’arrêt de la prophylaxie, mais elle pourra éventuellement survenir à distance, lorsque le patient est déjà plus vaillant sur le plan immunitaire et l’infection plus facile à contrôler. L’antiviral contre le CMV utilisé dans le cadre de la prophylaxie est principalement le valganciclovir. Un autre médicament a obtenu une autorisation de mise sur le marché il y a un an environ, le letermovir, aussi efficace que le valganciclovir, avec la même indication en prophylaxie dans les situations D+/R, jusqu’au sixième mois après la greffe.

 

TLM : Quel est l’intérêt du letermovir ?

Pr Antoine Thierry : Le grand intérêt du letermovir, c’est sa bonne tolérance hématologique. Le valganciclovir, quant à lui, est associé dans un tiers des cas à des troubles hématologiques, en particulier des leucopénies et des anémies. Lorsque ces troubles hématologiques apparaissent, les médecins sont contraints de réduire le traitement immunosuppresseur, avec des conséquences potentielles sur la durée de vie du greffon. Le letermovir est doté de la même efficacité antivirale, sans les effets secondaires hématologiques et donc limitant le risque d’une diminution de l’immunosuppression. L’un des inconvénients c’est son prix, environ huit fois plus importants que celui du valganciclovir. Mais, lorsque les patients sous valganciclovir présentent des effets secondaires avec anémie, leucopénie, ils peuvent être réhospitalisés. Ainsi, le valganciclovir, moins onéreux, pourrait au final coûter plus cher du fait de ses effets secondaires qui peuvent entraîner des réhospitalisasions, voire des échecs de greffe. Pour esquisser une bonne évaluation des coûts, il faut tenir compte de tous les paramètres et des complications indirectes.

 

TLM : Quels patients pourraient le plus bénéficier du letermovir ?

Pr Antoine Thierry : De futures études cliniques seront certainement utiles pour préciser les patients pour lesquels le letermovir est le plus indiqué. Les patients les plus fragiles, avec des comorbidités ou encore ceux âgés de plus de 65 ans, le plus à risque de complications, pourraient bénéficier en priorité du letermovir. Mais nous avons besoin de données précises avant d’élaborer des recommandations. Par ailleurs, il est nécessaire de mener des études médico-économiques qui tiennent compte de l’ensemble des coûts et pas seulement du prix des médicaments.

 

TLM : Quels sont les progrès possibles à ce stade ?

Pr Antoine Thierry : Le letermovir, arrivé sur le marché en 2023, représente un vrai progrès. Des immunoglobulines spécifiques anti-CMV ont également été développées. Leur place dans l’arsenal thérapeutique de l’infection chez les greffés mérite d’être précisée. Il y a enfin des recherches sur la vaccination contre le CMV. Des vaccins anti-CMV ont montré qu’ils étaient capables de réduire la virémie. Ce n’est pas suffisant, mais c’est un début encourageant pour l’avenir.

Propos recueillis

par le Dr Clémence Weill ■