Pour la prise en charge du LDL, l’objectif du traitement dépend du niveau de risque cardiovasculaire individualisé du patient, rappelle le Pr Ariane Sultan, cheffe du service Nutrition-Diabète au CHU de Montpellier.

TLM : Comment définir une hypercholestérolémie résistante ?

Pr Ariane Sultan : Question très difficile !

Schématiquement, lorsque l’on met en place un traitement contre l’hypercholestérolémie, l’objectif est une réduction d’au moins 30 % du LDL cholestérol.

Cette diminution dépend de la statine utilisée et de la dose prescrite. On peut parler de résistance au traitement lorsque l’on n’obtient pas la réduction du LDL attendu au regard du niveau de traitement utilisé. Mais, en ce qui concerne la prise en charge du LDL, il n’est pas possible de définir un seuil valable pour tous. L’objectif du traitement dépend du niveau de risque cardiovasculaire individualisé du patient. La cible visée en termes de LDL dépend de ce niveau de risque. Attention, lorsque le taux de LDL reste supérieur à 1,6 gramme sous traitement, il faut évoquer une hypercholestérolémie familiale hétérozygote qui concerne en France une personne sur 300. Le score de Dutch qui repose sur quatre questions — antécédents cardiovasculaires personnels, familiaux, hypercholestérolémie familiale, taux de LDL — permet d’orienter ou pas le patient vers un génotypage et, le cas échéant, vers une prise en charge en milieu spécialisé. L’hypercholestérolémie familiale homozygote touche environ 80 personnes en France.

TLM : Quand faut-il prescrire un bilan lipidique ?

Pr Ariane Sultan : Ce bilan doit être systématique pour toute personne ayant présenté un AVC ou un infarctus ou en cas d’hypertension artérielle, de diabète, de tabagisme, d’antécédents familiaux d’hypercholestérolémie et, enfin, avant la prescription d’une contraception orale. Le bilan est recommandé chez les hommes de plus de 40 ans et les femmes à la ménopause. Il s’agit de doser le cholestérol total, le HDL cholestérol, les triglycérides et de calculer le LDL. Ces résultats s’expriment non pas sous le terme d’hypercholestérolémie mais sous celui de « non atteinte de la cible de LDL » en fonction du niveau de risque cardiovasculaire du patient estimé par le score 2 chez des sujets apparemment sains.

Chez les sujets de plus de 70 ans, on utilisera le SCORE2OP (old person). Pour les sujets avec un diabète, on utilise le score 2Diabete. Ce score se calcule facilement grâce à des algorithmes gratuits mis en ligne par des sociétés savantes (ESC). Il estime le risque de morbidité et mortalité cardiovasculaire à 10 ans en fonction de l’âge, du sexe, du tabagisme, de la pression artérielle systolique et du cholestérol... Selon ses résultats, le patient aura soit un risque faible, modéré, sévère ou très sévère. A chacun de ces niveaux de risque correspond une cible différente à atteindre en termes de LDL cholestérol. Chez les sujets présentant un diabète avec atteinte des organes cibles ou antécédent cardiovasculaire, il n’est pas justifié de calculer le SCORE2 diabète, ils sont à très haut risque cardiovasculaire. Chez les sujets avec hypercholestérolémie familiale hétérozygote ou avec une maladie rénale chronique, on ne calculera pas non plus le SCORE2, ils ont un niveau de risque cardiovasculaire élevé ou très élevé. Enfin, les sujets avec antécédent cardiovasculaire clinique ou diagnostiqués à l’imagerie ont un niveau de risque cardiovasculaire très élevé.

TLM : Quelle est cette cible, selon le niveau de risque ?

Pr Ariane Sultan : Pour une personne avec un risque faible, le LDL cholestérol cible est inférieur ou égal à 1,16 gramme par litre. Pour un risque modéré, il est inférieur ou égal à 1g/l. Si le risque est élevé, le LDL cholestérol cible est inférieur ou égal à 0,7 g/l avec une diminution d’au moins 50 % par rapport au taux initial.

Pour un risque très élevé, le LDL cholestérol cible est inférieur ou égal à 0,55 g/l avec une diminution d’au moins 50 % par rapport au taux initial. La stratégie à mettre en place pour atteindre la cible dépend donc du niveau de risque et de l’écart du taux de LDL par rapport à la cible. Ainsi pour un risque faible, avec un LDL proche de la cible, des conseils nutritionnels peuvent être suffisants, avec réduction des graisses saturées (charcuteries, fromages…) et une alimentation de type méditerranéen. L’alimentation peut contribuer à diminuer le taux de LDL de 10 à 15 %. Lorsque le risque est modéré et l’écart faible vis-à-vis de la cible, la prise en charge commence aussi par des conseils nutritionnels. En cas de risque élevé ou très élevé, la prise en charge repose sur des conseils nutritionnels et un traitement par statines d’emblée. Soit la prise en charge commence avec des doses relativement faibles de statines, progressivement augmentées pour favoriser la tolérance, soit elle débute par des doses élevées d’emblée. Il faut prescrire des statines qui ont fait la preuve de leur efficacité pour réduire la morbi-mortalité cardiovasculaire.

TLM : Et quand le traitement par statine est insuffisant pour atteindre la cible ?

Pr Ariane Sultan : Il est possible d’augmenter les doses. Quand on passe de 10 à 20 mg de statine, on diminue de 15 % en plus le LDL. La stratégie, c’est aussi de prescrire une association de la statine avec l’ézétimibe. Cette molécule inhibe l’absorption intestinale du cholestérol et permet de réduire de 15 % en plus le LDL. Il a été démontré qu’une telle association réduit la morbi-mortalité cardiovasculaire. Si, malgré tout, le taux de LDL cholestérol n’est toujours pas à la cible, dans certaines conditions, il est possible en plus de cette association, de prescrire des anti-PCSK9, des anticorps monoclonaux capables de réduire le taux de LDL et les complications cardiovasculaires. L’association de ces trois médicaments permet d’obtenir une diminution de 80 % du LDL. Ces anticorps prescrits sous forme d’auto-injections sous-cutanées toutes les deux semaines doivent faire l’objet d’une demande d’entente préalable auprès de la CPAM et ne peuvent être prescrits que par des médecins spécialistes. Ils ne sont pris en charge que pour les patients ayant des antécédents d’AVC ou d’infarctus, avec un LDL supérieur à 0,7 ou dans le cadre d’une hypercholestérolémie familiale avec un LDL > 3g/l. Ils sont également pris en charge chez les patients intolérants aux statines dans certaines conditions.

TLM : Quels sont les effets secondaires de ces médicaments ?

Pr Ariane Sultan : Ce sont des médicaments plutôt bien tolérés. Dans 5 à 10 % des cas, il existe des douleurs musculaires. Mais pour être certain du lien avec les statines, ces douleurs doivent commencer dès le début du traitement et disparaître à l’arrêt. Il faut également surveiller le bilan hépatique sous traitement ainsi que la glycémie veineuse à jeun chez les sujets ne présentant pas de diabète. Les statines sont contre-indiquées pendant la grossesse et l’allaitement. L’ézétimibe est un médicament très bien toléré. Les anti-PCSK9 aussi ont très peu d’effets secondaires. Enfin, dernière recommandation : il ne faut jamais arrêter le traitement, lorsque l’on a atteint l’objectif, comme le font parfois les patients.

Propos recueillis

par le Dr Martine Raynal ■

Le professeur Ariane Sultan vient de publier avec la cheffe pâtissière Sandrine Baumann-Hautin le livre « Pâtisserie santé Diabète » (Vuibert éditeur, 2024, 128 pages). Les conseils d’une médecin diabétologue et 30 recettes gourmandes conçues par une cheffe pâtissière (voir page 86).