La prise en charge de la rectocolite hémorragique (RCH) a été bouleversée par l’arrivée de nouvelles molécules.

La commission éducative du Groupe d’études thérapeutiques des affections inflammatoires du tube digestif (GETAID), en collaboration avec d’autres experts, a en conséquence rédigé de nouvelles recommandations de pratique pour le diagnostic et la prise en charge de la RCH. Décryptage avec le Pr Aurélien Amiot, hépato-gastroentérologue à l’hôpital Bicêtre (94).

TLM : Quelle est la physiopathologie de la RCH ?

Pr Aurélien Amiot : La RCH est une des deux grandes maladies inflammatoires chroniques intestinales (MICI) — l’autre étant la maladie de Crohn. Bien que la cause de cette pathologie ne soit pas connue actuellement, la physiopathologie se caractérise par une réponse immunitaire inappropriée et incontrôlée au niveau de l’intestin. La RCH est favorisée par des prédispositions génétiques, un dysfonctionnement du système immunitaire et des facteurs environnementaux qui caractérisent le mode de vie occidental. Ainsi, le rôle de l’alimentation est de plus en plus étudié de par son contact direct avec le tube digestif des patients. Bien qu’elle puisse débuter à tous les âges de la vie, elle survient le plus souvent entre 20 et 40 ans. Le sex-ratio (rapport hommes/femmes) est de 1. L’atteinte inflammatoire débute au niveau du rectum et s’étend en amont de façon continue et homogène, atteignant parfois la totalité du côlon.

TLM : Quelle en est la symptomatologie ?

Pr Aurélien Amiot : Les symptômes stéréotypés dépendent de l’étendue des lésions et de la sévérité de l’atteinte. Ils comprennent la diarrhée avec l’émission de selles liquides impérieuse, des rectorragies, des douleurs abdominales ainsi que des envies défécatoires urgentes pouvant aller jusqu’à l’incontinence fécale. Des selles nocturnes et la fatigue sont également régulièrement rapportées. En conséquence, des privations alimentaires, une perte de poids et un retentissement important sur la vie quotidienne sont fréquents. La symptomatologie d’une RCH active est ainsi particulièrement handicapante pour nos patients dont la qualité de vie est très sévèrement impactée.

TLM : Existe-t-il des facteurs protecteurs ?

Pr Aurélien Amiot : Le tabac et la réalisation d’une appendicectomie avant l’âge de 20 ans diminuent le risque de développer une RCH, dans une mesure très modérée. L’effet du tabac sur la RCH n’est pas totalement compris, la nicotine ne semblant pas être l’élément clé dans cette association.

TLM : Pourquoi actualiser les recommandations pour la pratique clinique dans le diagnostic et la prise en charge de la RCH ?

Pr Aurélien Amiot : Les dernières recommandations dataient de 2004 et l’évolution de la prise en charge de la RCH a rendu nécessaire cette mise à jour pour hiérarchiser les traitements et donner de grandes directives sur les choix thérapeutiques. Nous souhaitions diffuser les connaissances actuelles auprès du monde médical et paramédical sous la forme d’un recueil en langue française. Et, vis-à-vis des pouvoirs publics, disposer de recommandations en français nous permet de négocier des accès prioritaires à certains médicaments et examens complémentaires. Le sujet avait été plusieurs fois abordé lors de négociations.

TLM : Comment poser le diagnostic en 2024 ?

Pr Aurélien Amiot : L’endoscopie reste l’examen diagnostic de référence car il permet un accès direct aux lésions mais il est invasif et désagréable pour nos patients. Il est souvent réalisé sous anesthésie. Il est de plus en plus remplacé par le dosage de la calprotectine fécale qui est une méthode fiable et sensible pour évaluer l’inflammation intestinale, aussi bien au moment du diagnostic que lors du suivi et éviter un grand nombre d’endoscopies. Un taux de calprotectine fécale supérieur à 250 μg/g est considéré comme un seuil significatif d’inflammation intestinale ; un seuil à 100-150 μg/g permet de confirmer la cicatrisation des lésions de la RCH. Par ailleurs, des examens biologiques sont réalisés pour rechercher des stigmates d’inflammation ou de carences. Ces examens comportent un hémogramme, un dosage de la CRP, un bilan hydroélectrolytique, un bilan hépatique, un bilan martial, le dosage de l’albuminémie et de la vitamine D. Quoi qu’il en soit, les biomarqueurs — que ce soit dans le sang ou dans les selles — doivent être utilisés le plus souvent possible pour éviter les actes invasifs et monitorer les patients de façon anticipatoire. Plus on anticipe le cours évolutif de la maladie et plus on peut traiter les patients de façon précoce et efficace.

TLM : Quelle est le traitement de première intention dans la prise en charge d’une RCH active ?

Pr Aurélien Amiot : Si le choix du traitement se fait selon le site de la RCH et son degré d’activité, le traitement de première intention de la RCH légère à modérée est celui par 5-ASA (dérivés aminosalicylés) qui se donne par voie orale sous forme de comprimés ou gélules ou par voie locale de façon à délivrer des quantités accrus de 5-ASA sur le site inflammé. L’association des deux traitements est généralement utilisée pour induire la rémission clinique. Des traitements purement locaux sont parfois utilisés pour les formes distales.

TLM : Les corticoïdes sont-ils indiqués en cas d’échec du traitement de première ligne ?

Pr Aurélien Amiot : Attention, les corticoïdes sont uniquement des traitements d’appoint pour traiter la survenue d’une poussée modérée à sévère et permettre d’instituer une rémission. Leur utilisation est extrêmement limitée dans le temps car, même si leur efficacité n’est plus à démontrer, ils restent pourvoyeurs d’effets secondaires importants. On essaie donc de limiter ces traitements dans le temps sans dépasser six à huit semaines et en limitant leur utilisation au maximum. Dès lors que l’utilisation des corticoïdes est répétée, on bascule dans des schémas de traitements immunosuppresseurs ou des thérapies avancées. Ils sont très efficaces et peuvent permettre de maintenir la maladie en rémission de façon prolongée. Ces traitements sont des anticorps monoclonaux synthétisés pour contrer les mécanismes de la RCH comme les anti-TNF, le védolizumab, ou l’ustékinumab. De nouveaux petites molécules ont également rejoint l’arsenal thérapeutique permettant d’agir sur des voies différentes de l’inflammation comme les inhibiteurs de la voie JAK-STAT. Ces traitements ont chacun des caractéristiques d’action, des modalités d’utilisation et des profils d’action différents. Leur utilisation repose sur une approche personnalisée de chaque patient selon l’histoire de sa maladie, la sévérité de la RCH, le terrain du patient et d’autres facteurs.

Propos recueillis

par Anya Leyrahoux ■