Les cystites simples peuvent nécessiter un traitement antibiotique. Lorsqu’elles récidivent, une antibioprophylaxie peut être prescrite. Dans ce cas, l’alternance de différentes molécules est une solution pour limiter le risque d’antibiorésistances.

Explications du Pr Aurélien Dinh, infectiologue au service de Maladies infectieuses et tropicales à l’hôpital Raymond-Poincaré de Garches (Hauts-de-Seine).

TLM : Quels sont les différents types de cystites ?

Pr Aurélien Dinh : Inflammation de la vessie, la cystite est d’origine infectieuse dans la grande majorité des cas. Elle est souvent causée par Escherichia coli (E. coli), une bactérie qui colonise la flore intestinale mais peut remonter dans les voies urinaires jusqu’à la vessie. Dans sa forme non infectieuse, la cystite est liée à des irritations chimiques, à des médicaments ou à la radiothérapie. Dans de rares cas, elle peut être due à des champignons, notamment chez les patients immunodéprimés.

Touchant principalement les femmes mais aussi les hommes, elle engendre des signes urinaires bas : brûlures, dysurie, polyurie, difficulté à uriner, mais jamais de fièvre, ni de douleurs lombaires contrairement à la pyélonéphrite. La cystite n’est pas une maladie grave au sens médical du terme, elle ne met pas en jeu le risque vital et son évolution vers une pyélonéphrite reste exceptionnelle. En revanche, elle est souvent récidivante. Dans ce cas, elle altère grandement la qualité de vie des patients. Dans 30 à 40 % cas, les cystites guérissent sans antibiothérapie, grâce à des mesures simples comme boire de l’eau (entre 1,5 à 2 litres par jour). Elles constituent néanmoins un motif important de consommation d’antibiotiques et participe ainsi à l’émergence de la résistance bactérienne.

TLM : Comment s’effectue le diagnostic ?

Pr Aurélien Dinh : Si les signes de cystite ne disparaissent pas au bout de 48 à 72 heures, il est nécessaire de réaliser une bandelette urinaire. Cet examen permet surtout d’éliminer les causes gynécologiques qui peuvent causer les mêmes symptômes. Il est suffisant en cas de cystite simple chez la jeune femme. Si la cystite est à risque de complication — c’est-à-dire survenant chez un patient présentant des anomalies anatomiques ou fonctionnelles de l’arbre urinaire, une personne fragile, immunodéprimée, de plus de 75 ans ou une femme enceinte — , la bandelette urinaire doit être complétée par un examen cytobactériologique des urines (ECBU). Ce dernier permet, le plus souvent, d’identifier la bactérie responsable de l’infection urinaire et de tester sa sensibilité aux antibiotiques via l’antibiogramme. Néanmoins, l’ECBU ne met pas systématiquement en évidence la présence de bactéries. Dans certaines cystites débutantes ou si la personne est traitée par antibiotiques avant l’ECBU, le nombre de bactéries peut être trop faible pour être détecté, même si l’infection est présente.

TLM : En quoi consiste le traitement ?

Pr Aurélien Dinh : En cas de cystite simple, lorsque la bandelette est positive, le traitement antibiotique — en dose unique ou sur une courte période (trois à cinq jours) — est nécessaire. On optera au choix pour le Monuril (fosfomycine trométamol) monodose ou le Selexid (pivmécillinam) sur trois jours. Ces antibiotiques sont efficaces dans 99 % des cas et ont un faible impact sur le microbiote. En cas de cystites à risque de complications, il faut effectuer un ECBU avec antibiogramme pour détecter la bactérie en cause et prescrire l’antibiotique adapté.

Si les symptômes sont trop invalidants et ne permettent pas d’attendre les résultats de l’antibiogramme, le médecin prescrit alors un traitement probabiliste : les options thérapeutiques sont la Furadantine (nitrofurantoïne) pendant sept jours ou le Monuril (Fosfomycine trométamol) à J1, J3 et J5. En effet, quand la cystite est à risque de complications, dans la plupart des cas, une seule dose de Monuril ne suffit pas.

TLM : Comment se manifeste la cystite chez l’homme ?

Pr Aurélien Dinh : On a longtemps pensé que les infections urinaires de l’homme étaient des prostatites ou qu’il fallait les traiter comme telles, en prescrivant au moins 14 jours d’antibiotiques (par fluoroquinolones ou sulfaméthoxazole/triméthoprime). Un travail récent mené par une équipe américaine a montré que l’infection urinaire non fébrile de l’homme pouvait être traitée en sept jours (au lieu de 15). Grâce à cet essai clinique, publié il y a trois ans* nous pouvons désormais affirmer que, chez l’homme, les infections urinaires sans fièvre sont bel et bien des cystites puisqu’elles se traitent en sept jours, comme les cystites à risque de complication de la femme.

TLM : Qu’est ce qu’une cystite récidivante ?

Pr Aurélien Dinh : Elle répond à une définition précise : les patients doivent faire quatre cystites dans l’année ou deux cystites au cours des six mois écoulés. En cas de cystite récidivante, il faut chercher les facteurs déclenchants.

Les rapports sexuels peuvent notamment être en cause. Des mesures simples permettent de limiter la survenue de cystites post-coïtales, comme par exemple prendre une douche et uriner juste après un rapport.

Dans certains cas, nous préconisons la prise d’un antibiotique (Triméthoprime sulfamethoxazole) avant ou après le rapport.

Pour les cystites récidivantes non liées aux rapports sexuels, il faut effectuer un interrogatoire complet et, éventuellement, un bilan guidé par les symptômes, les facteurs déclenchants et les antécédents du patient. L’interrogatoire permet de détecter certains facteurs favorisants : hygiène excessive ou insuffisante, troubles du transit… Certaines cystites récidivantes peuvent être inaugurales de pathologies neurologiques comme la sclérose en plaque. Pour effectuer le diagnostic de pathologie sous-jacente, des examens complémentaires (bilan urologique, urodynamique, IRM) peuvent être nécessaires. Les cystites récidivantes peuvent également être liées à des complications postopératoires (après une chirurgie abdominale). Dans ce cas, un scanner s’impose. Enfin, la ménopause entraîne une sécheresse vaginale source de cystites : les œstrogènes et les lactobacilles, appliqués localement, améliorent souvent la situation.

TLM : Dans quels cas, propose-t-on une prophylaxie antibiotique ?

Pr Aurélien Dinh : Lorsque les cystites récidivent malgré les corrections des facteurs favorisants ou qu’aucun facteur favorisant n’a été identifié, une antibiothérapie préventive peut être prescrite. Si les patients ne font pas plus de cinq à six épisodes par an, nous proposons un traitement antibiotique de réserve : les patientes disposent d’une prescription d’antibiotiques qu’elles pourront prendre à l’apparition d’un nouvel épisode de cystite (confirmée par bandelette urinaire). En cas de six épisodes ou plus par an, nous prescrivons un traitement antibiotique alterné hebdomadaire en une prise, un seul jour de la semaine à forte dose. Le choix des molécules utilisées repose sur l’antibiogramme des bactéries identifiées lors des épisodes précédents. Alterner les antibiotiques permet de diminuer le risque d’antibiorésistance. C’est un protocole que nous avons mis en place dans notre hôpital pour les patients blessés médullaires qui présentent des infections urinaires récidivantes et que nous avons étendu aux patients non neurologiques. Cette stratégie a été publiée dans Clinical Infectious Diseases**.

Propos recueillis

par Hélia Hakimi ■

* Drekonja DM, et al. JAMA. 2021 - **Dinh A, et al. Clin Infect Dis. 2020