Supplémentation quotidienne ou intermittente en vitamine D chez les personnes avec ou à risque d'ostéoporose : la position du GRIO*. L’analyse du Pr Bernard Cortet, service de Rhumatologie du Centre hospitalier universitaire de Lille.

TLM : Dans quelles situations faut-il envisager un dosage ou une supplémentation en vitamine D ?

Pr Bernard Cortet : La prescription d’un dosage de vitamine D s’inscrit dans un cadre paradoxal, entre critères réglementaires stricts et réalité clinique plus large. Le remboursement du dosage, défini par la Haute Autorité de santé (HAS), concerne principalement l’insuffisance rénale chronique, la chirurgie bariatrique, certaines maladies osseuses et l’initiation d’un traitement antiostéoporotique. Sur le plan scientifique, ces indications sont restrictives. Le dosage de la 25(OH)D n’a d’intérêt que s’il guide une décision thérapeutique. Or de nombreuses situations exposent à un risque accru d’hypovitaminose D : maladies chroniques à retentissement osseux, antécédent de cancer, pathologies respiratoires chroniques, corticothérapie prolongée, faible exposition solaire, port de vêtements couvrants ou âge avancé. Le GRIO recommande ainsi une approche individualisée, fondée sur l’évaluation du risque osseux, plutôt qu’un dosage systématique en population générale. Cette approche permet de cibler les patients véritablement à risque et d’optimiser l’usage des ressources médicales, tout en réduisant les prescriptions inutiles.

TLM : Existe-t-il une indication à supplémenter sans dosage préalable ?

Pr Bernard Cortet : Chez l’adulte jeune ou d’âge moyen (20–65 ans), sans comorbidité ni facteur de risque, les données sont contradictoires et ne permettent pas de recommander une supplémentation systématique. En revanche, chez les sujets de plus de 65 ans, une supplémentation est conseillée même sans dosage préalable. Cette recommandation s’applique également aux patients exposés à un risque d’ostéoporose — antécédent de fracture, corticothérapie prolongée, suspicion clinique —, pour lesquels un dosage préalable reste toutefois souhaitable afin d’ajuster la stratégie thérapeutique. L’objectif est d’assurer un taux suffisant pour prévenir la fragilité osseuse et réduire le risque de chutes, tout en tenant compte de l’observance : des schémas simples, quotidiens ou bimensuels facilitent l’adhésion du patient.

TLM : Comment ont évolué les recommandations du GRIO ?

Pr Bernard Cortet : Les recommandations du GRIO ont évolué au fil des quinze dernières années.

Les premières recommandations (2011) privilégiaient les doses intermittentes élevées (100 000 UI tous les trois mois), dictées par les galéniques disponibles et l’idée que la dose cumulée était déterminante. Les mises à jour de 2019-2020 ont introduit des prises mensuelles (50 000 UI), sur la base d’études montrant une meilleure stabilité des concentrations sériques et une limitation des variations brutales de la parathormone et du taux de CTX. Plus récemment, les données cliniques et biologiques ont mis en évidence la supériorité des schémas quotidiens pour la prévention des chutes et la stabilité du taux de 25(OH)D. Le GRIO privilégie aujourd’hui, lorsque cela est possible, une supplémentation quotidienne de 1000 à 1200 UI/jour. Les schémas intermittents, 20 000 UI toutes les deux semaines (forme remboursée), demeurent une alternative acceptable, particulièrement lorsque la forme quotidienne n’est pas acceptée par le patient ou non remboursée. Ce n’est qu’en dernier recours qu’on proposera le schéma préconisé jusqu’alors de 50 000UI/mois de vitamine D3 ou 266 μg mensuels de calcifédiol.

TLM : Comment interpréter l’évolution des recommandations ?

Pr Bernard Cortet : Le passage des fortes doses espacées vers des schémas quotidiens ou faiblement intermittents traduit une meilleure compréhension de la physiologie de la vitamine D. Les apports massifs intermittents sont perçus par l’organisme comme une agression métabolique, favorisant l’inactivation rapide de la vitamine D et limitant l’efficacité clinique. Les variations brutales du taux de vitamine D peuvent induire des fluctuations de la parathormone et des marqueurs du remodelage osseux, susceptibles de neutraliser les bénéfices attendus. À l’inverse, une exposition régulière, proche des conditions physiologiques, assure une activation plus stable des voies métaboliques et un effet clinique optimal, tant sur l’os que sur les fonctions musculaires et extra-osseuses. Cette évolution souligne également l’importance d’une personnalisation du traitement en fonction des contraintes de vie et de l’observance.

TLM : Quelles sont les modalités pratiques de supplémentation recommandées ?

Pr Bernard Cortet : Chez les patients ayant bénéficié d’un dosage, la supplémentation dépend du taux initial de 25(OH)D. Pour un taux <20 ng/mL, une phase de correction sur huit semaines est recommandée : 50 000 UI/semaine, 20 000 UI tous les trois jours, ou équivalent en prises quotidiennes. Pour un taux compris entre 20 et 30 ng/mL, ces schémas sont proposés sur quatre semaines. Un traitement d’entretien quotidien ou faiblement intermittent est ensuite instauré, visant à maintenir le taux entre 30 et 60 ng/mL. Les formes galéniques incluent gouttes, capsules ou combinaisons vitamine D/calcium, et le choix doit tenir compte de l’adhésion, des apports calciques alimentaires et du remboursement, afin d’assurer un suivi optimal sur le long terme.

TLM : Quels bénéfices cliniques attendre d’une supplémentation régulière ?

Pr Bernard Cortet : Les bénéfices sur le plan musculosquelettique sont modestes mais significatifs dans les populations à risque. La prévention des chutes est démontrée principalement pour les prises quotidiennes et, dans une moindre mesure, hebdomadaires. Les fortes doses intermittentes n’ont pas montré de bénéfice comparable, et certaines études suggèrent un effet délétère. La prévention des fractures par la vitamine D seule ou associée au calcium en cas d’apports insuffisants concerne surtout les sujets très carencés, notamment en institution. Au-delà du squelette, des bénéfices extra-osseux ont été observés : réduction du risque d’infections respiratoires, effets modestes sur la pression artérielle et diminution potentielle de la mortalité par cancer, essentiellement avec des apports réguliers. La régularité de la supplémentation est donc un facteur clé de son efficacité. Ces bénéfices, bien que modérés, sont essentiels dans la prise en charge globale du patient fragile et viennent renforcer l’efficacité des stratégies combinées de prévention des chutes et de maintien de la masse musculaire.

TLM : Quels sont les risques d’une supplémentation excessive ?

Pr Bernard Cortet : Les effets indésirables graves (hypercalcémie, lithiases rénales) surviennent à des doses très supérieures aux recommandations. Les schémas proposés par le GRIO sont sûrs et adaptés à la pratique clinique. L’objectif est de maintenir un taux de 25(OH)D entre 30 et 60 ng/mL. Au-delà de cette fourchette, les bénéfices diminuent, et les fortes doses intermittentes peuvent induire des fluctuations importantes, conversion accrue vers des métabolites inactifs et variations défavorables de la parathormone. La supplémentation doit être raisonnée, individualisée et considérée comme un traitement d’appoint. Elle optimise la prévention des chutes, le maintien de la fonction musculaire et l’efficacité des traitements anti-ostéoporotiques. L’enjeu pour les cliniciens est d’intégrer ces recommandations dans la pratique quotidienne, en acceptant l’évolution des schémas historiques vers des modalités plus fréquentes, mieux tolérées et potentiellement plus efficaces, contribuant ainsi à la qualité et à la sécurité des soins. En dernier lieu et en cas d’ostéoporose avec haut risque fracturaire, la vitamine D ne constitue qu’un traitement d’appoint. Les indications de mise en œuvre d’un traitement antiostéoporotique sont précisées dans les recommandations SFR-GRIO.

Propos recueillis

par Alexandre Lévesque ■

* Groupe de Recherche et d'Information sur les Ostéoporoses