Les médecins qui prennent en charge les patients hypertendus doivent maîtriser l’art du compromis, estime le Pr Bernard Vaïsse, cardiologue et hypertensiologue à l’hôpital de La Timone à Marseille. Pour améliorer l’observance thérapeutique, le praticien doit comprendre les raisons qui amènent le malade à ne pas suivre son traitement et lui proposer une solution adaptée.

TLM : A peine plus de la moitié des Français hypertendus sont traités. Comment l’expliquez-vous ?

Pr Bernard Vaïsse : L’hypertension artérielle est la maladie silencieuse la plus fréquente dans le monde. Beaucoup de personnes qui ont une pression artérielle trop élevée l’ignorent. Avant le problème de prise en charge des patients, il y a donc un problème de diagnostic.

C’est pourquoi il faut faire passer le message qu’au même titre que sa taille, son poids, sa glycémie et son taux de cholestérol, tout adulte, à partir de 40-45 ans, doit connaître sa pression artérielle. La mesure peut être réalisée au cabinet médical et dans les pharmacies où des appareils automatiques de mesure ont été installés pour aller au-devant de ceux qui ne consultent pas.

TLM : Existe-t-il d’autres raisons à cette prise en charge insuffisante ?

Pr Bernard Vaïsse : Non. On en dénombre plusieurs autres, parmi lesquelles la peur de se savoir atteint d’une maladie chronique, la méfiance à l’égard des médicaments et de ses effets indésirables (notamment le risque d’impuissance chez les hommes), et une tendance de plus en plus forte à se tourner vers les produits naturels.

TLM : Réduire sa consommation de sel est-il réellement efficace ?

Pr Bernard Vaïsse : Au niveau d’une population, une alimentation riche en sel est indéniablement associée à l’hypertension artérielle tandis que, à l’inverse, une alimentation pauvre en sel est associée à une pression artérielle normale. Mais au niveau individuel, une alimentation peu salée ne permet pas de guérir la maladie, tout juste fait elle baisser la pression artérielle de quelques millimètres de mercure, mais elle ne remplace en aucun cas un traitement médicamenteux. En revanche, il est fortement recommandé de limiter sa consommation d’alcool en général, et notamment sous forme d’alcoolisation massive : on sait en effet que le « binge drinking » augmente la pression artérielle en agissant sur le système nerveux sympathique et accroît ainsi le risque d’AVC hémorragique.

TLM : Les médecins doivent-ils davantage informer leurs patients des risques qu’ils encourent à ne pas suivre leur traitement ?

Pr Bernard Vaïsse : Très certainement. Il faut les amener à se projeter dans l’avenir et à se dire : « Je prends mon traitement pour éviter de faire un AVC d’ici 20 ans ». D’autant que l’efficacité des médicaments n’est plus à démontrer : en 40 ans, la mortalité liée aux AVC a été divisée par 4, passant de 160 morts/100 000 habitants à 40. Il faut leur expliquer que l’hypertension artérielle accélère le vieillissement du système cardiovasculaire et augmente le risque d’artériopathie et d’insuffisance cardiaque et rénale, mais aussi que la pression qu’ils ont à 50 ans fera le cerveau qu’ils auront à 80 ans. Ce slogan d’une précédente campagne de sensibilisation à l’HTA repose sur des études ayant montré que la moitié des patients Alzheimer présentaient une leucopathie vasculaire, autrement dit des petits infarctus au niveau de la substance blanche du cerveau. On peut donc prévenir cette maladie neurodégénérative et vasculaire en veillant à avoir une pression artérielle normale.

TLM : En quoi consiste le traitement de l’hypertension artérielle ?

Pr Bernard Vaïsse : Il repose sur cinq grandes classes thérapeutiques qui ont chacune une cible différente : les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA II), qui bloquent tous deux le système rénine-angiotensine, les diurétiques thiazidiques qui jouent sur la volémie, les anticalciques qui détendent les muscles des parois artérielles, et les bêtabloquants qui diminuent le système nerveux sympathique et la fréquence cardiaque. Ces cinq grandes classes de médicaments permettent de traiter huit à neuf cas d’hypertension artérielle sur 10. Leur association est généralement nécessaire pour parvenir à normaliser la pression artérielle : une monothérapie permet de contrôler la moitié des patients, une bithérapie 60 à 70 % et une trithérapie 80 à 85 %. A condition que les patients prennent bien leur traitement.

TLM : Quelle doit être la démarche du médecin en cas d’inobservance ?

Pr Bernard Vaïsse : Il ne doit surtout pas sermonner son patient mais essayer de comprendre pourquoi il ne suit pas son traitement. Très souvent, la raison en incombe aux effets indésirables : les œdèmes avec les anticalciques, l’envie fréquente d’uriner que provoquent les diurétiques, etc. Le praticien doit négocier pour opter pour un traitement qui sera mieux accepté parce que mieux toléré. Il peut également conseiller l’utilisation d’un appareil d’automesure tensionnelle à ses patients, car cette pratique améliore l’observance.

TLM : Et pour les 15 % qui résistent aux traitements ?

Pr Bernard Vaïsse : D’autres classes thérapeutiques doivent être prescrites, notamment la spironolactone qui bloque l’aldostérone. Là encore, le succès est au rendez-vous dans 95 % des cas sous réserve que le traitement soit bien suivi. Mais dans la moitié des cas, le bilan réalisé avant l’introduction de cette molécule (obligatoire afin de rechercher une cause de résistance : hyperaldostéronisme primaire, sténose d’une artère rénale... et si possible dans un centre expert) montre que l’échec thérapeutique n’est pas lié à la résistance à la trithérapie mais à sa mauvaise observance.

TLM : Certains experts pointent la prescription de médicaments à des dosages insuffisants. Qu’en pensez-vous ?

Pr Bernard Vaïsse : La titration des médicaments doit se faire selon le profil du patient et l’objectif thérapeutique, mais elle doit aussi tenir compte des effets indésirables. Le praticien se doit donc parfois de faire des compromis et accepter de ne pas atteindre l’objectif cible qu’il s’était fixé : 150 mmHg ce n’est pas parfait mais c’est mieux que 180 mmHg. En outre, il faut savoir qu’il vaut mieux débuter par des doses modérées chez les patients âgés et fragiles, quitte à les augmenter par la suite. Et parfois, mieux vaut associer deux médicaments à des doses moyennes qu’en prescrire un seul à une dose élevée.

TLM : L’hypertension artérielle est l’une des rares pathologies où l’on prescrit un traitement sans chercher la cause...

Pr Bernard Vaïsse : On procède tout de même à un examen clinique associé à la prescription d’un bilan sanguin, mais c’est vrai que la démarche thérapeutique consiste à prescrire les médicaments les mieux tolérés, à voir s’ils fonctionnent et à ajuster si besoin. On recherchera la cause chez des sujets jeunes, si l’HTA est sévère (PA > 180 et ou 110 mmHg), ou ne diminue pas malgré une bi ou une trithérapie bien suivie.

Propos recueillis

par Amélie Pelletier ■