« Les implants intravitréens de corticoïdes actuellement disponibles permettent de contrôler l’œdème maculaire jusqu’à trois ans, voire au-delà », indique le Pr Bahram Bodaghi, du service d’Ophtalmologie de l’hôpital Pitié-Salpêtrière, président de la CMEL du GHU APHP, Sorbonne-Université, IHU FOReSIGHT.

TLM : Dans les uvéites non-infectieuses (UNI) postérieures, quels sont les éléments cliniques ou OCT devant faire craindre une évolution vers des formes récidivantes nécessitant une prise en charge prolongée ?

Pr Bahram Bodaghi : En cas d’œdème maculaire (OM) sur une uvéite, il faut réaliser un bilan étiologique afin de déceler la cause. Celui-ci permet d’éliminer les infections et les infiltrations tumorales. L’œdème maculaire uvéitique est considéré comme une complication de l’uvéite et pas forcément comme une manifestation de l’activité inflammatoire. Le vitré doit être examiné pour savoir si une inflammation est très active. Aujourd’hui, l’imagerie ne permet pas de prédire la récidive d’un OM. Le caractère récidivant s’évalue en fonction du type d’UNI postérieures et il en existe une cinquantaine. Certaines formes évoluent vers des complications et d’autres très rarement. Parmi les UNI figurent aussi les maladies comme la choriorétinopathie de Birdshot, la sarcoïdose ou la sclérose en plaques. Ces UNI à prédominance postérieure peuvent se compliquer d’un OM récidivant.

TLM : Pour les UNI récidivantes du segment postérieur, dans quel cas recourez-vous aux implants intravitréens ?

Pr Bahram Bodaghi : Environ 25 % de ces uvéites ont une cause systémique nécessitant un traitement de la maladie sous-jacente. Pour les autres patients, s’ils ne sont pas trop jeunes, les premières indications à un implant intravitréen de corticoïdes sont les formes non-infectieuses unilatérales pures ou à prédominance unilatérale et les sujets ayant perdu leur accommodation ou chez qui un traitement de ce type par voie locale peut être proposé. Les deuxièmes indications concernent les patients intolérants à un traitement général. Il existe deux types d’implants intravitréens de corticoïdes : ceux de dexaméthasone (durée moyenne d’efficacité de quatre à cinq mois) et ceux d’acétonide de fluocinolone (durée annoncée de trois ans).

Lorsque la voie locale est choisie pour un patient, notre stratégie et notre protocole consistent dans un premier temps à calmer l’OM aigu par une injection d’implant de dexaméthasone. Et, dans un deuxième temps, trois semaines à un mois plus tard, nous injectons l’implant d’acétonide de fluocinolone pour prévenir la récidive de l’OM. Avec l’implant d’acétonide de fluocinolone, j’ai de nombreux patients que je n’ai toujours pas réinjectés. La raison est-elle que l’OM n’a pas récidivé car il a été très longtemps contrôlé ? Ou est-ce lié à un autre paramètre que je ne connais pas ? Toujours est-il que je suis relativement satisfait de cette stratégie. Le profil de ces patients nécessite d’être bien sélectionné : ils sont âgés de 50/55 ans, ont déjà été opérés de la cataracte, n’ont pas d’hypertonie oculaire et pas de glaucome. Pour eux, cette voie des implants, avec l’enchaînement d’un implant rapide puis d’un implant à libération de corticoïdes plus lente permet des rémissions très prolongées (certains de ces patients ne sont pas réinjectés depuis quatre à cinq ans).

TLM : Comment l’atteinte maculaire influence-t-elle votre stratégie thérapeutique dans les uvéites postérieures lorsqu’un maintien prolongé de la quiescence est recherché ?

Pr Bahram Bodaghi : La complication de l’uvéite peut mener à la cécité. Les sujets jeunes, ayant une certaine tolérance, vont rattraper une fois l’OM résorbé mais un patient faisant œdème sur œdème, récidive sur récidive, aura ses photorécepteurs altérés. Si ces séquelles ne conduisent pas forcément à la cécité, elles peuvent engendrer des problèmes de champ visuel central avec des difficultés de lecture en raison de zones de microscotomes assez handicapants. Autant je ne traite pas une inflammation minime dans le vitré au cours d’uvéites intermédiaires chez des patients dont la vision est bonne même s’ils se plaignent de « mouches », autant il me paraît extrêmement important de traiter l’OM afin qu’il ne récidive pas. Ce traitement s’effectue soit par voie systémique avec des agents biologiques (anti-TNF, anti-IL-6) prescrits après les immunosuppresseurs conventionnels, soit par voie locale avec les implants intravitréens dans les indications indiquées précédemment. Parfois des patients peuvent être traités par voie générale avec un œil contrôlé sur les deux alors que l’autre fait une inflammation. Dans ce cas, un traitement additif d’implant au niveau de l’œil faisant l’inflammation est proposé.

TLM : Voyez-vous des mécanismes inflammatoires communs entre les UNI postérieures et les formes chroniques d’OMD pouvant conduire à des approches thérapeutiques convergentes ?

Pr Bahram Bodaghi : Une grande partie de ces maladies, diabète compris, en dehors des maladies génétiques, ont une composante inflammatoire. L’uvéite est une inflammation primitive de la rétine et de la choroïde. Les altérations rétiniennes en rapport avec le diabète, voire avec la DMLA, sont des inflammations secondaires. Ainsi, dans l’inflammation primitive et secondaire, le traitement est similaire. Les implants de corticoïdes — implants de dexaméthasone ou implants d’acétonide de fluocinolone — sont utilisés dans l’œdème maculaire diabétique (OMD). Cette approche contrôle les médiateurs de l’inflammation.

TLM : Comment expliquez-vous au patient l’intérêt d’un traitement à libération prolongée pour diminuer le fardeau des injections répétées et préserver la fonction visuelle ou au long cours dans l’uvéite chronique ?

Pr Bahram Bodaghi : D’une part, un OM ne doit ni perdurer ni récidiver et doit être pris en charge par le traitement systémique ou local. D’autre part, la réalisation de trois ou quatre implants de dexaméthasone par an chez un patient démontre qu’ils ne fonctionnent pas de façon efficiente. Ainsi, il est préférable de poser un implant à libération prolongée plutôt que de multiplier les implants de dexaméthasone à libération rapide !

Propos recueillis

par Alexandra Sautier ■