En France, seules 15 % des femmes de 50 ans ou plus victimes d’une fracture de fragilité reçoivent un traitement de prévention. Ces traitements spécifiques de l’ostéoporose seront systématiquement associés à une normalisation des apports en calcium et en vitamine D, préconise le Pr Véronique Breuil, chef de service de Rhumatologie au CHU de Nice, trésorière du GRIO (Groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses).

TLM : Faut-il considérer l’ostéoporose comme un problème de santé publique majeur ?

Pr Véronique Breuil : L’ostéoporose est un enjeu de santé publique majeur en raison de sa fréquence et de ses conséquences. Elle se caractérise par une diminution de la densité minérale osseuse et des altérations de la microarchitecture osseuse responsables d’une augmentation du risque de fracture. Ces fractures peuvent être spontanées ou survenir à la suite d’un traumatisme mineur, par exemple après une chute de sa propre hauteur en marchant. Certaines fractures sont dites sévères (col du fémur, col de l’humérus, bassin, vertèbres) car associées à une augmentation de la morbidité (en particulier cardiovasculaire) et de la mortalité (par exemple, 20 % de décès dans l’année qui suit une fracture du col du fémur). Par ailleurs, l’ostéoporose est fréquente : une femme sur trois après la ménopause et un homme sur 6 après 50 ans. Avec environ 380 000 nouvelles fractures recensées en France en 2017, les fractures de fragilité constituent un obstacle majeur au vieillissement en bonne santé puisqu’elles impactent l’autonomie et la qualité de vie des 3,8 millions d’hommes et de femmes qui souffrent d’ostéoporose en France. Le risque d’ostéoporose augmente avec l’âge : on estime que d’ici 2030 l’incidence des fractures ostéoporotiques aura augmenté de 24.4 % comparé à 2017.

TLM : Comment évaluer le risque d’ostéoporose ?

Pr Véronique Breuil : Ce risque doit être évalué chez des personnes ayant déjà présenté des fractures de fragilité ou chez des personnes à risque, du fait notamment de leur âge ou de la présence de facteurs de risque d’ostéoporose. L’ostéodensitométrie est la technique de référence pour mesurer la densité minérale osseuse. Le résultat s’interprète en T-score, qui est la différence entre la densité minérale osseuse d’une personne donnée et la densité minérale osseuse moyenne d’une personne de même sexe, à l’âge de 25 ans, au même site osseux. On parle d’ostéoporose lorsque le T-score est de - 2,5 déviations ou plus, au niveau du col fémoral. On parle d’ostéopénie lorsque ce T-score se situe entre -1 et - 2,5 déviations. Devant toute fracture par fragilité osseuse, il faudra éliminer les causes d’ostéoporose secondaire : corticothérapie au long cours, traitement par anti-aromatase, hyperthyroïdie, gammapathie, insuffisance rénale…

TLM : Quels sont les facteurs de risque de l’ostéoporose ?

Pr Véronique Breuil : L’âge, la ménopause avant 40 ans, le faible poids, l’immobilisation prolongée, le tabagisme, la consommation excessive d’alcool, les faibles apports calciques, la carence en vitamine D, la corticothérapie au long cours (> 3 mois)… sont associés à un risque accru d’ostéoporose et de fracture. Mais, indépendamment de la mesure de la densité osseuse, l’évaluation du risque de chute — majoré notamment par des troubles de la vue, des troubles neuromusculaires, certains médicaments — est très importante aussi pour mesurer le risque de fracture.

TLM : Quelle stratégie mettre en œuvre pour la prévention de l’ostéoporose ?

Pr Véronique Breuil : Plusieurs niveaux de prévention doivent être envisagés, selon les situations. Prenons le cas d’une ostéoporose diagnostiquée par ostéodensitométrie à l’issue d’une fracture. L’objectif est de mettre en place une prévention secondaire pour éviter les récidives. Pour les fractures sévères, un traitement spécifique de l’ostéoporose est instauré dès lors que le T-score de la densité minérale osseuse est inférieur à -1 déviation standard (DS). En l’absence de fracture, le traitement est instauré si au moins un T-score est inférieur à - 3DS. En cas de fracture non sévère (poignet, cheville, etc.) on traite si au moins un des T-score est inférieur à -2DS. Dans les autres cas, on utilise l’outil FRAX ou l’avis du spécialiste. Le choix du traitement dépend du profil patient. Parmi les traitements spécifiques de l’ostéoporose, les bisphosphonates (per os ou IV) sont les plus utilisés. Ils sont malheureusement sous-utilisés : en France, seulement 15 % des femmes de 50 ans ou plus victimes d’une fracture de fragilité reçoivent un traitement de prévention des fractures. Ces traitements spécifiques de l’ostéoporose seront systématiquement associés à une normalisation des apports en calcium et en vitamine D.

TLM : Et comment prévenir l’ostéoporose chez les personnes qui n’ont pas été victimes de fracture, mais à risque en particulier du fait de leur âge ?

Pr Véronique Breuil : La vitamine D est très importante dans le cadre de la prévention des fractures liées à l’ostéoporose. Il est recommandé d’arriver à une concentration de 25OH vitamine D dans le sang entre 30 et 60 ng/ml. En cas d’insuffisance ou de carence en vitamine D, un traitement d’attaque peut permettre d’obtenir rapidement des taux égaux ou supérieurs à cette valeur cible. La posologie du traitement d’entretien est de l’ordre de 800 à 1 200 UI par jour. Il existe depuis peu des petites capsules molles dosées à 1 000 unités de vitamine D, qui permettent d’obtenir des taux sériques stables. Il est possible de prescrire 20 000 unités toutes les deux semaines ou 50 000 unités une fois par mois, mais les taux sériques sont moins stables. Les apports calciques quotidiens recommandés sont de l’ordre de 1g à 1,2 grammes de calcium par jour, en privilégiant les apports alimentaires, produits laitiers ou eaux minérales riches en calcium. Il faut recommander l’arrêt du tabac, de l’alcool, des sodas et la pratique de certains exercices physiques capables d’améliorer la densité osseuse.

TLM : Faut-il traiter systématiquement tous les plus de 65 ans par la vitamine D et le calcium ?

Pr Véronique Breuil : Au-delà de 65 ans, en particulier pour les personnes sujets aux chutes, une ostéodensitométrie osseuse peut être envisagée, ainsi qu’un dosage de vitamine D. Si la vitamine D est basse, il est recommandé de supplémenter en calcium et en vitamine D. De telles supplémentations réduisent le risque de fracture et de chute. Les supplémentations systématiques sans dosage sont recommandées par la Haute Autorité de santé pour les populations âgées vivant en institution.

Propos recueillis

par le Dr Clémence Weill ■