Lorsqu’un traitement à base d’isotrétinoïne est prescrit contre l’acné, une contraception est indispensable car ce principe actif est une contre-indication absolue à la grossesse, rappelle le Pr Brigitte Dréno chef du service de Dermato-Oncologie au CHU de Nantes, qui recommande, lors d’une consultation pour acné d’une jeune fille, de l’interroger d’emblée sur sa contraception.

TLM : Chez les femmes en âge de procréer, quels sont aujourd’hui les principaux mécanismes hormonaux impliqués dans la survenue ou l’aggravation de l’acné ?

Pr Brigitte Dréno : On sait depuis longtemps qu’il existe des mécanismes hormonaux impliqués dans l’acné. Il y a à la surface des glandes sébacées en particulier, mais aussi au niveau des kératinocytes, des récepteurs aux androgènes. La testostérone circulante se fixe sur ces récepteurs, est transformée en dihydrotestostérone et induit la stimulation de la production de sébum. Or, l’hyperséborrhée est un des principaux mécanismes responsables de l’acné. Il y a une corrélation significative entre la quantité de sébum produite et la sévérité de l’acné, comme cela a déjà été mis en évidence. Par ailleurs il existe également une corrélation entre la diminution de sébum et la régression de l’acné, une diminution de 30 à 50 % de la production de sébum entraînant une diminution de l’ordre de 50 % des lésions d’acné. En réalité, la sensibilité à ce récepteur aux androgènes au niveau des glandes sébacées est très variable d’une personne à l’autre, sans doute en raison de facteurs génétiques.

TLM : L’acné est-il associé à des taux d’androgènes anormalement élevés chez les femmes ?

Pr Brigitte Dréno : Même si le taux circulant de testostérone est faible, en cas de récepteurs très sensibles aux androgènes, le patient présentera une hyperréactivité cutanée à la testostérone, avec des poussées de sébum et donc d’acné. Dans la glande sébacée, les enzymes qui transforment la testostérone en dihydrotestostérone pourraient être plus actifs en cas d’hypersensibilité aux récepteurs aux androgènes.

L’acné n’est pas liée à un taux trop élevé de testostérone. Il n’est donc pas nécessaire de faire des dosages hormonaux sauf s’il existe des signes de virilisme, en particulier une pilosité excessive associée. Il s’agit donc d’une hyperandrogénie périphérique liée à une hypersensibilité des récepteurs cutanés aux androgènes.

TLM : Quelle place occupe la contraception hormonale dans la prise en charge globale de l’acné féminine, en complément ou en alternative aux traitements dermatologiques classiques ?

Pr Brigitte Dréno : Une contraception est indispensable lorsqu’un traitement de l’acné avec de l’isotrétinoïne par voie orale est prescrit. Ces traitements par isotrétinoïne per os sont une contre-indication absolue à la grossesse, car il s’agit de médicaments tératogènes. Par ailleurs, les patientes souffrant d’acné peuvent également être demandeuses d’une contraception. Les pilules œstroprogestatives combinées de première ou de deuxième génération ne doivent pas être prescrites dans ce cadre, car les progestatifs de ces pilules, lévonorgestrel ou norgestrel, sont transformés en testostérone et ont un effet androgénique. Pour les mêmes raisons, les stérilets à la progestérone ou les implants contraceptifs sous-cutanés qui contiennent tous des progestatifs androgéniques ne doivent pas être utilisés. Pour ces patientes souffrant d’acné, il faut prescrire uniquement des contraceptifs oraux de troisième génération, associant l’éthinylestradiol à des progestatifs anti-androgéniques, comme le norgestimate, la drospérinone, le dienogest… Le GEA (Groupe d’étude sur l’acné) a publié un algorithme pour la prise en charge de l’acné chez la femme dans lequel nous avons consacré un passage aux stratégies de contraception chez les jeunes filles ou les femmes adultes. Il est fortement recommandé lors d’une consultation pour acné d’une jeune fille de l’interroger sur sa contraception. Par ailleurs, la contraception lors des traitements par isotrétinoïne par voie orale doit privilégier les pilules non androgéniques.

TLM : Dans quelles situations cliniques le choix d’une contraception peut-il constituer un levier thérapeutique chez une patiente acnéique ?

Pr Brigitte Dréno : La contraception orale avec un progestatif non androgénique n’est pas le traitement de l’acné, mais il contribue à améliorer l’efficacité des traitements. En tant que dermatologue, lorsque je pense qu’une contraception avec un progestatif anti-androgénique pourrait contribuer à améliorer le traitement de l’acné, en association avec des traitements dermatologiques locaux, j’adresse ma patiente à son gynécologue ou à son généraliste, avec une lettre proposant un choix de contraception orale avec un progestatif non androgénique, atout dans la prise en charge de l’acné.

TLM : Chez les femmes souffrant d’acné, faut-il prescrire systématiquement une pilule combinée avec un progestatif anti-androgénique ?

Pr Brigitte Dréno : Tout dépend du traitement de l’acné prescrit, traitements locaux ou par voie générale. Comme je l’ai dit, une contraception est indispensable lors de la prescription d’isotrétinoïne par voie orale. Enfin, il faut signaler que la spironolactone, un médicament diurétique, utilisée à faible dose représente une alternative intéressante dans le traitement de l’acné lorsque celle-ci résiste aux topiques locaux correctement utilisés, retardant ainsi le recours à des thérapeutiques plus « contraignantes » telles que l’isotrétinoïne. Précisons cependant que la spironolactone n’a pas d’autorisation de mise sur le marché dans l’indication du traitement de l’acné et que sa prescription impose donc toutes les précautions nécessaires. Une demande d’AMM est en cours.

TLM : Comment favoriser une approche coordonnée entre dermatologues, gynécologues et médecins généralistes pour optimiser à la fois le contrôle de l’acné et la sécurité contraceptive ?

Pr Brigitte Dréno : Dans la prise en charge de l’acné, les dermatologues doivent être en lien avec les médecins généralistes qui sont aujourd’hui les principaux prescripteurs de contraception orale, ou avec les gynécologues. Le choix de la contraception pour les jeunes filles souffrant d’acné doit être proposé par le dermatologue, avec un suivi par le gynécologue ou le généraliste, afin d’optimiser la prise en charge de l’acné.

Propos recueillis

par le Dr Martine Raynal ■