Depuis ces cinq dernières années, de nouveaux moyens de protection vaccinale et immuno-prophylactique sont disponibles.

La vaccination des tout petits et celle des femmes enceintes sont indispensables pour lutter contre les infections respiratoires chez les jeunes enfants, rappelle le Pr émérite Jacques Brouard, du service Pédiatrie au CHU de Caen.

TLM : L’hiver 2022-2023 a été marqué par la circulation successive du virus du Covid-19, du virus respiratoire syncytial, de la grippe. Comment protéger les enfants contre ces infections ?

Pr Jacques Brouard : L’épidémie de Covid nous a montré que la meilleure des protections était l’application de gestes barrières : distanciation, se laver les mains régulièrement, aérer les pièces et porter un masque en cas de symptômes respiratoires. Certaines infections respiratoires virales ou bactériennes peuvent être prévenues par la vaccination.

Lutter contre les infections respiratoires virales protège contre certaines infections respiratoires bactériennes. En effet, les virus respiratoires, et en particulier le virus respiratoire syncytial (VRS) et le virus de la grippe, sont de grands pourvoyeurs de complications bactériennes. Les périodes de confinement imposées lors de la pandémie de Covid l’ont d’ailleurs parfaitement illustré : les cas de grippe et d’infections à VRS se sont effondrés et, dans le même temps, les infections bactériennes invasives aussi. À l’inverse, la levée des confinements s’est traduite par une reprise brutale de ces infections virales et parallèlement bactériennes. On estime à 70 voire 80 % la causalité de la survenue d’infections invasives à pneumocoques aux décours de ces agressions virales, notamment du VRS chez le nourrisson, chez l’enfant plus âgé le rôle causal de la grippe à été également souligné.

TLM : Qu’en est-il aujourd’hui des infections à pneumocoque ?

Pr Jacques Brouard : Ces infections invasives à pneumocoques ont dans un premier temps diminué grâce à la vaccination par un vaccin conjugué à 7 puis 13 valences. Avant cette vaccination des nourrissons, le pneumocoque était à l’origine de plus de 130 000 pneumonies, 6 000 septicémies et environ 700 méningites en France. Mais les pneumocoques demeurent encore aujourd’hui la première cause de mortalité liée aux infections respiratoires chez les enfants de moins de cinq ans et la première cause de méningites bactériennes. Il y a eu hélas un remplacement de l’épidémiologie bactérienne par des bactéries dont le sérotype ne correspondait pas aux sérotypes vaccinaux. Rappelons que les pneumocoques regroupent une centaine de sérotypes.

La mise en œuvre du vaccin conjugué à 13 valences a conduit à la quasi-disparition des sérotypes vaccinaux, à l’exception du sérotype 3. Leur remplacement par des sérotypes non vaccinaux ont conduit la recherche vers l’élargissement du panel vaccinal. Un vaccin polyosidique conjugué contenant 15 valences a été mis sur le marché, il contient deux sérotypes non inclus dans le précédent vaccin. Il est crucial de poursuivre l’adaptation des vaccins antipneumococciques aux modifications épidémiologiques en élargissant leur spectre d’action, notamment pour mieux prévenir les infections invasives chez les nourrissons à un moment clé de leur vulnérabilité.

TLM : Vous dites que la vaccination et les progrès diagnostiques modifient les données épidémiologiques des infections respiratoires. Pouvez-vous préciser vos propos ?

Pr Jacques Brouard : L’infection à Mycoplasma pneumoniae (MP) se manifeste par une symptomatologie pulmonaire difficile à différencier d’une infection par un virus respiratoire. Depuis 3-4 ans, de nouvelles techniques de diagnostic moléculaire sont sorties du domaine de laboratoire de recherche pour se rapprocher des secteurs de soins et donnent accès à un large panel de diagnostics microbiologiquse précis. Ceci a permis la mise en évidence de l’implication du MP lors de la saison épidémique 2023-2024 avec des chiffres très supérieurs aux années précédentes. Et avec des conséquences thérapeutiques puisqu’un traitement antibiotique est indiqué contrairement à la grippe ou au VRS.

TLM : L’arrivée du nirsévimab contre la bronchiolite s’est-elle soldée par une baisse du nombre d’hospitalisations ?

Pr Jacques Brouard : Les études ont montré une efficacité de protection d’environ 80 % en vie réelle superposable à celle issue des études randomisées avec une baisse des hospitalisations lorsque les infections respiratoires étaient dues au VRS.

Les études épidémiologiques antérieures, dont celles françaises (Bronchiopic-H), ont souligné que les hospitalisations pour bronchiolite concernaient pour près de 90 % des enfants auparavant en bonne santé et sans facteurs de risques. Ceci a entraîné une modification de l’approche préventive : on préconise désormais d’immuniser tous les bébés contre le VRS et pas seulement les prématurés. Il est donc conseillé aux professionnels de santé de proposer pour cette future épidémie hivernale une dose à tous les bébés nés depuis le 1er janvier 2024 et les nouveau-nés durant l’épidémie. Pour les nourrissons ayant des facteurs de risques âgés de un à deux ans, une extension d’AMM du nirsévimab est attendue ; on dispose cependant du palivizumab avec hélas un schéma d’injections mensuelles.

TLM : Vacciner les femmes enceintes est une autre option pour protéger les enfants…

Pr Jacques Brouard : Les autorités de santé proposent aux femmes enceintes de se faire vacciner contre le VRS entre la 32e et la 36e semaine de grossesse, ceci s’ajoutant à la vaccination antigrippale, anti-Covid et surtout anticoqueluche au cours du dernier trimestre — en veillant à respecter un décalage de 15 jours entre les deux vaccins. Cette recommandation semble malheureusement peu suivie. C’est pourquoi il est important que les médecins prennent le temps d’expliquer aux futures mères l’intérêt de ces vaccinations, pour elles-mêmes comme pour leur bébé qui va bénéficier de leurs anticorps transmis par voie transplacentaire les protégeant pendant leurs trois premiers mois de vie.

Chaque nouvelle grossesse nécessite une nouvelle vaccination anti-coquelucheuse.

Les pères doivent aussi veiller à être à jour dans leur vaccination anti-coquelucheuse.

TLM : Parmi les recommandations peu appliquées, la vaccination des jeunes de 2 à 17 ans contre la grippe et le Covid…

Pr Jacques Brouard : La grippe reste considérée comme une maladie du grand âge alors qu’elle est un lourd fardeau chez les enfants et qu’elle fait le lit de bon nombre d’infections bactériennes. Certes, l’efficacité du vaccin n’est que de 60 % et il faut recommencer chaque année avec une aiguille… alors que certains pays disposent d’une vaccination par voie intranasale, probablement mieux acceptée et recommandée par la HAS. Quant à la vaccination contre le Covid, elle est recommandée chez tous les enfants à partir de cinq ans et, depuis 2022, chez ceux de six mois à quatre ans qui présentent un risque de développer une forme grave ou dont l’entourage est particulièrement vulnérable (patients greffés, par exemple). J’invite les médecins à se référer au calendrier vaccinal pour connaître les différents schémas et dosages vaccinaux selon les âges.

TLM : Autre intérêt de la vaccination contre les infections respiratoires, elle sert à prévenir leurs séquelles…

Pr Jacques Brouard : En effet. Prenons l’asthme : la cohorte d’enfants nés pendant les périodes de confinement lié au Covid n’ont quasiment pas eu d’infections à VRS ; de nombreuses études ont établi les liens entre infections respiratoires précoces à VRS et survenue de sifflements récurrents définissant l’asthme préscolaire. Il a été mis récemment en évidence que ces nourrissons ont une prévalence de sifflements récurrents très nettement diminuée. Selon une étude récente, éviter une infection à VRS au cours de sa première année de vie réduirait de 15 % le nombre d’asthmatiques préscolaires.

Propos recueillis

par Amélie Pelletier ■