Les médicaments immunosuppresseurs prescrits après une transplantation rénale augmentent le risque d’infection à cytomégalovirus (CMV). Un risque que l’on peut maîtriser. Le point avec le Pr Christophe Legendre, néphrologue, dans le service de Néphrologie-Transplantation de l’hôpital Necker à Paris.

TLM : Comment définir le CMV ?

Pr Christophe Legendre : il s’agit d’un virus de la famille des herpès, et il a donc des points communs avec ces derniers, surtout la particularité de rester latent dans l’organisme. En temps normal, quand il se réveille, le système immunitaire le reconnaît et détruit la cellule infectée. Mais quand un patient est immunosupprimé, s’il est atteint du VIH ou s’il vient de bénéficier d’une transplantation, par exemple, le CMV peut refaire surface. Le problème c’est qu’il se réveille dans un organisme qui n’est plus apte à lutter. C’est pourquoi il faut prévenir ce risque.

TLM : Comment se transmet le CMV ?

Pr Christophe Legendre : Le CMV est une infection contractée fréquemment dans l’enfance, sans s’en apercevoir le plus souvent, et 80 % de la population est immunisée à 20 ans.

Ce virus se transmet probablement par les souillures venant du tube digestif.

Mais, en réalité, on ne sait pas très bien. On note que, dans les milieux défavorisés du point de vue de l’hygiène, 100 % des individus sont en contact avec le CMV de façon asymptomatique.

Par une analyse de sang, grâce à la présence d’anticorps anti-CMV, on peut savoir si une personne a été en contact avec ce virus.

TLM : Le CMV est-il fréquent chez les patients transplantés rénaux ?

Pr Christophe Legendre : A l’occasion d’un traitement immunosuppresseur, après une greffe rénale pour éviter le rejet du greffon, le risque est élevé de réactiver le CMV. Ne sachant généralement pas qu’on a eu une infection à CMV, une sérologie est indispensable chez les receveurs qui vont être greffés, afin de savoir s’il existe un risque de réactivation du virus. Et si le patient n’a jamais été en contact avec ce virus auparavant mais qu’il reçoit le rein d’un donneur positif au CMV, il y a un risque élevé de primo-infection.

TLM : Quels sont les symptômes en cas de réactivation ou de primo-infection à la suite d’une greffe ?

Pr Christophe Legendre : Il existe plusieurs tableaux cliniques : au départ un syndrome grippal avec de la fièvre, une baisse des globules blancs et des plaquettes ainsi que des anomalies du bilan hépatique. D’autres symptômes surviennent, en fonction de l’organe transplanté : si c’est le rein, le CMV entraîne une insuffisance rénale, si c’est le foie une hépatite, si c’est le poumon une pneumopathie… Chez des patients greffés sous immunosuppresseurs, le CMV peut avoir de graves répercussions, affectant notamment le fonctionnement du greffon ou favorisant son rejet. Les risques de surinfection sont élevés car le virus atteint un organe particulier — le greffon — et s’y multiplie. Ce sont là des formes graves pouvant entraîner un décès.

TLM : Comment prendre en charge ces patients ?

Pr Christophe Legendre : En pratique, on essaye d’éviter la primo-infection par le greffon par une prophylaxie de six mois, voire plus. On prévient la réactivation du CMV par une prophylaxie de trois mois à partir de la greffe. Pour ceux qui ne sont pas positifs au CMV et qui reçoivent un greffon non exposé au CMV, inutile de prescrire une prévention médicamenteuse. Le médicament généralement utilisé est le ganciclovir : il est efficace mais a pour inconvénient de faire baisser le nombre de globules blancs chez de nombreux patients. Ce qui oblige à gérer cet effet secondaire. Autre façon de procéder : on recherche régulièrement le CMV dans le sang et, lorsque le patient greffé devient positif, on le traite.

Les deux démarches sont efficaces, mais on utilisera en général la première, car il est fastidieux de réaliser des prélèvements sanguins régulièrement.

TLM : Quand survient une infection à CMV après une transplantation rénale, le traitement antiviral est-il efficace ?

Pr Christophe Legendre : La prophylaxie n’est pas efficace à 100 %, mais elle diminue a minima la sévérité de l’infection. Lorsqu’elle ne parvient pas à éviter la maladie, c’est souvent parce que le virus a muté et qu’il résiste aux antiviraux. Néanmoins on parvient à guérir une très large majorité de patients et à beaucoup mieux gérer le problème de la baisse des globules blancs, généralement en augmentant les doses. Parfois aussi par le changement d’antiviral et la prescription du maribavir, qui a une bonne efficacité sur les formes résistantes mais aussi une certaine toxicité sur les globules blancs. Lorsque le virus ne disparaît pas complètement mais qu’il baisse de façon significative, on arrêtera le traitement antiviral pour éviter les résistances. Autre stratégie possible, diminuer les doses du traitement antirejet pour que le patient soit moins immunodéprimé et puisse développer des AC pour guérir de son infection.

TLM : Quelle est la place du letermovir dans la stratégie de prise charge des patients séronégatifs au CMV ayant reçu une greffe rénale ?

Pr Christophe Legendre : C’est un médicament qui vient d’obtenir son AMM : il est indiqué, à raison d’un comprimé par jour, pour la prophylaxie quand le donneur est positif au CMV et le receveur négatif. Son avantage certain, c’est qu’il n’entraîne pas de diminution du nombre de globules blancs. Mais il n’est pas encore beaucoup prescrit car trop récent et il coûte beaucoup plus cher que les autres antiviraux habituellement utilisés. On y a recours plutôt en deuxième intention en raison de son prix élevé.

TLM : Quel est le rôle du médecin généraliste dans la prise en charge des transplantés rénaux, atteints de CMV ?

Pr Christophe Legendre : Il faut travailler avec un laboratoire de virologie hospitalier, et ce sont les néphrologues hospitaliers qui gèrent en première ligne les infections à CMV. Mais les médecins généralistes doivent repérer les signes de fièvre ou de fatigue anormale et, au moindre doute, adresser immédiatement leur patient au centre de transplantation. Ils ont donc un rôle important de vigilance.

Propos recueillis

par Brigitte Fanny Cohen ■