Pierre angulaire et traitement de première intention de la polyarthrite rhumatoïde, le méthotrexate par voie orale peut d’autant plus vite conduire à la rémission que la prise en charge est précoce.

Administré en sous-cutané, il a été de plus montré qu’il permet d’optimiser le traitement. Décryptage avec le Pr Cécile Gaujoux-Viala, chef du service de Rhumatologie au CHU de Nimes.

TLM : Dans quelles situations cliniques recommandez-vous d’initier un traitement par méthotrexate ?

Pr Cécile Gaujoux-Viala : Le traitement par méthotrexate constitue la pierre angulaire de la prise en charge de la polyarthrite rhumatoïde, qui est le rhumatisme inflammatoire le plus fréquent. Il s’agit du traitement de première intention. Dès que l’on suspecte fortement une polyarthrite rhumatoïde, le traitement par méthotrexate doit être mis en place. Au tout début de la maladie, il existe une fenêtre d’opportunité thérapeutique pendant laquelle les traitements sont plus efficaces, car là est le moment où le patient est le plus sensible au méthotrexate. Plus tôt le traitement commence, plus il sera bénéfique pour le malade. Ainsi, les patients sont plus rapidement en rémission lorsque la prise en charge est précoce. On peut parler d’urgence thérapeutique.

TLM : Comment poser un diagnostic précoce ?

Pr Cécile Gaujoux-Viala : Concernant un diagnostic en urgence, les recommandations de l’ACR (American College of Rheumatology) et de l’Eular (European Alliance of Associations for Rheumatology) définissent les critères justifiant la mise sous traitement. Ces critères tiennent compte du nombre d’articulations atteintes, du taux du facteur rhumatoïde, du niveau de l’inflammation biologique… Selon une étude récente il y aurait en France 333 000 personnes souffrant de polyarthrite rhumatoïde. De manière générale, tous les rhumatismes inflammatoires avec une atteinte périphérique peuvent bénéficier du méthotrexate : spondylarthrite périphérique ou encore le rhumatisme psoriasique.

Dans ce dernier cas, le méthotrexate est efficace à la fois sur l’atteinte articulaire et l’atteinte cutanée.

TLM : Quelles sont les modalités de mise en place de ce traitement et quels sont, selon vous, les critères clés pour choisir d’emblée la voie d’administration la plus adaptée au patient ?

Pr Cécile Gaujoux-Viala : Une fois la décision thérapeutique prise, le traitement par méthotrexate commence par une dose d’attaque de 15 milligrammes, une fois par semaine, par voie orale pour l’immense majorité des patients. On revoit le patient rapidement pour évaluer la réponse et augmenter les doses, en fonction de l’évolution. Lorsque l’inflammation est persistante avec un taux élevé d’anticorps, on passe les patients à 20 milligrammes par semaine. Je commence toujours les traitements per os. Mais il a été montré que le méthotrexate par voie sous-cutanée permet d’optimiser le traitement. La forme injectable donne une biodisponibilité du médicament supérieure à la voie orale. Il est possible de changer uniquement la voie d’administration : on peut commencer à la dose de 15 milligrammes per os et optimiser le traitement en restant à 15 milligrammes, mais par voie sous-cutanée une fois par semaine. Lorsqu’il existe des problèmes de tolérance, pour éviter d’augmenter les doses, je passe aussi par la voie sous-cutanée, qui optimise le traitement sans être plus contraignante. Il y a une petite « cuisine » thérapeutique à mettre au point pour optimiser le traitement en adaptant la dose et le mode d’administration.

Autrefois, le méthotrexate était mal utilisé : les médecins n’augmentaient pas les doses, n’utilisaient pas la voie sous-cutanée. Maintenant, les patients reçoivent des doses plus importantes et bénéficient plus souvent de la voie sous-cutanée. On peut aller jusqu’à 25 milligrammes par semaine, mais c’est vraiment exceptionnel d’aller au-delà, sauf pour les « grands gaillards » ayant une fonction rénale qui fonctionne correctement.

TLM : Dans quels cas faut-il mettre en place un traitement par voie sous-cutanée d’emblée ?

Pr Cécile Gaujoux-Viala : Le méthotrexate est un très vieux médicament qui existe depuis fort longtemps par voie orale, et par voie sous-cutanée depuis près de 20 ans. A priori, on ne prescrit pas la voie sous-cutanée de prime abord, sauf en cas de facteur de mauvais pronostic, polyarthrite avec inflammation importante, de nombreux gonflements et d’érosions articulaires… Cela permet d’atteindre la dose optimisée plus rapidement. C’est le patient qui s’injecte lui-même le médicament grâce à des stylos auto-injecteurs, après y avoir été formé par l’infirmière.

TLM : Comment gérer les éventuels effets indésirables ?

Pr Cécile Gaujoux-Viala : Quatre patients sur cinq tolèrent très bien le méthotrexate, un sur cinq se plaint de fatigue, de mal de ventre, de céphalées, de nausées… Pour améliorer la tolérance, de l’acide folique est systématiquement prescrit en association, car cela permet de réduire les effets secondaires. Il est recommandé de prescrire deux comprimés d’acide folique deux ou trois jours après la prise du méthotrexate, mais surtout pas le même jour. La prise d’acide folique améliore la tolérance et réduit les effets secondaires. Les effets secondaires sont cependant similaires que le médicament soit administré par voie orale ou sous-cutanée. Dans 30 % à 40 % des cas, le méthotrexate suffit pour que le patient soit en rémission. Certains, malgré le traitement, continuent à avoir une maladie active, avec des articulations gonflées… Il est impératif dans un premier temps de vérifier l’observance, car 30 % des patients ne prennent pas correctement leur traitement.

TLM : Et que faire pour améliorer l’observance ?

Pr Cécile Gaujoux-Viala : Quand les patients, en consultation, ne sont pas capables de citer le jour fixe où ils prennent le médicament, il y a de vrais doutes sur l’observance. Il faut donc insister pour que le patient prenne son traitement selon un jour fixe. Il faut aussi évoquer les effets secondaires qu’il peut avoir, car c’est souvent la raison du manque d’observance. On peut aussi proposer de fractionner le traitement en prenant, par exemple, si la dose est de 25 mg par semaine, 15 mg le matin et 10 mg le soir. La tolérance est moins bonne les premiers mois, alors que les patients ne ressentent pas encore les effets thérapeutiques du médicament. Par ailleurs, les patients seraient plus observants avec les injections sous-cutanées qu’avec les comprimés.

Propos recueillis

par le Dr Clara Berguig ■