La chirurgie combinée de la cataracte et du glaucome permet de traiter simultanément l’opacification du cristallin et l’hypertension intraoculaire. Depuis une quinzaine d’années, une approche mini-invasive offre aux ophtalmologues une alternative à la chirurgie filtrante conventionnelle, à condition que l’indication soit bien posée. Les explications du Pr Christophe Baudouin, ophtalmologue à l’hôpital national des Quinze-Vingts à Paris.

TLM : Glaucome et cataracte peuvent être opérés simultanément. Quel est le lien entre ces deux pathologies de l’œil ?

Pr Christophe Baudouin : La cataracte résulte d’une opacification naturelle du cristallin liée au vieillissement, rares sont ceux qui y échappent après 80 ans. Le glaucome est une neuropathie optique causée, dans 90 % des cas, par une pression intraoculaire (PIO) excessive. Il débute beaucoup plus tôt mais évolue pendant longtemps de façon asymptomatique, de sorte que son diagnostic intervient souvent au même âge que celui de la cataracte. Outre cette concordance des temps, la cataracte peut jouer un rôle dans le glaucome : l’augmentation du volume du cristallin peut, en effet, réduire l’angle irido-cornée par lequel s’évacue l’humeur aqueuse, et augmenter ainsi la PIO.

TLM : Quel est le traitement du glaucome ?

Pr Christophe Baudouin : Il n’existe à l’heure actuelle aucun moyen de traiter le nerf optique de manière directe ; on agit donc de manière indirecte en abaissant la PIO. Si l’on agit suffisamment tôt, avant que le nerf optique soit endommagé, le traitement permet de prévenir le glaucome ; si l’on intervient alors qu’il est déjà installé, le traitement permet de le stabiliser. Il existe diverses options thérapeutiques : les collyres, le laser ou la chirurgie — cette dernière option étant réservée après échec ou intolérance aux autres traitements.

TLM : Une chirurgie de la cataracte peut-elle traiter un glaucome ?

Pr Christophe Baudouin : La phacoémulsification abaisse la PIO mais les résultats de cette chirurgie ne sont ni reproductibles, ni prédictibles, ni durables. La chirurgie de la cataracte n’est donc pas un traitement du glaucome.

TLM : Quels sont les enjeux d’une chirurgie de la cataracte chez un patient glaucomateux ?

Pr Christophe Baudouin : Chez les patients atteints de glaucome, la chirurgie de la cataracte ne se limite pas à une simple extraction du cristallin. Plusieurs paramètres doivent être pris en compte : le degré de contrôle de la pression intraoculaire, l’état du nerf optique, l’usage de traitements hypotonisants (collyres), la nécessité ou non d’une chirurgie combinée. En fonction de ces éléments, deux situations se présentent : soit le glaucome est bien contrôlé par les collyres et seule une chirurgie de la cataracte est nécessaire ; soit le glaucome est sévère, évolutif malgré le traitement ou ce dernier est mal toléré, et une chirurgie du glaucome doit être combinée à une chirurgie de la cataracte.

Pendant longtemps, la chirurgie du glaucome se limitait à deux techniques dites de chirurgie filtrante : la sclérectomie et la trabéculectomie. Leur principe : permettre une évacuation de l’humeur aqueuse afin de diminuer la pression intraoculaire. Mais ces interventions chirurgicales sont lourdes et non dénuées de risques. L’avènement des chirurgies mini-invasives du glaucome (MIGS) il y a une quinzaine d’années a considérablement élargi l’arsenal thérapeutique. Beaucoup plus légères, ces approches utilisent le canal naturel dysfonctionnel que le chirurgien élargit soit à l’aide d’un laser, soit en glissant un implant trabéculaire mini-invasif — une sorte de stent miniature. L’intervention, qui passe par la même incision que celle de la cataracte, ne prend que quelques minutes. De plus, ces techniques sont parfaitement reproductibles, comme l’ont montré les multiples études qui leur ont été consacrées.

TLM : Qui peut bénéficier de ces chirurgies mini-invasives et quels résultats en attendre ?

Pr Christophe Baudouin : Les indications concernent tous les patients ayant besoin d’une opération de la cataracte et souffrant d’un glaucome léger à modéré mal équilibré ou nécessitant un traitement médicamenteux important, souvent mal toléré.

Même si la baisse de la PIO que les approches mini-invasives entraînent est moindre que celle induite par les chirurgies filtrantes, elle est souvent suffisante et associée à une baisse du nombre de médicaments nécessaires. On estime qu’environ 80 % des personnes souffrant à la fois d’un glaucome et d’une cataracte peuvent bénéficier d’une intervention mini-invasive combinée. Cette approche permet soit de réduire durablement la PIO, soit d’alléger le traitement médicamenteux, soit les deux : dans tous les cas, c’est un succès ! Et les résultats sont durables. Autre bénéfice non négligeable, l’opération offre une marge thérapeutique à l’ophtalmologue qui pourra renforcer le traitement médicamenteux au cas où la PIO remonte. Le seul risque lié aux MIGS est le manque d’efficacité liée à l’ouverture insuffisante du canal, un écueil plutôt rare et généralement lié à une mauvaise indication.

TLM : Quelles sont les suites opératoires ?

Pr Christophe Baudouin : L’intervention a lieu sous anesthésie locale et en ambulatoire. La récupération visuelle est aussi rapide qu’après une opération de la cataracte, environ deux à trois jours. En revanche, l’effet du stent n’est pas immédiat, cela peut prendre jusqu’à trois ou quatre semaines pendant lesquelles l’ophtalmologue devra surveiller la PIO de son patient et ajuster progressivement son traitement.

TLM : Les MIGS sont-elles remboursées par l’Assurance maladie ?

Pr Christophe Baudouin : L’Assurance maladie rembourse deux techniques, dont l’iStent® (Glaukos), mais uniquement si elles sont réalisées dans le cadre d’une chirurgie combinée à celle de la cataracte. L’explication tient à la méthodologie des études présentées par les industriels : ces derniers ont en effet comparé la phacoémulsification seule à la phacoémulsification associée à la pose d’implants trabéculaires mini-invasifs, et c’est sur la base de leurs résultats que les autorités de santé ont décidé de rembourser l’intervention.

TLM : Pourrait-on envisager la pose d’un stent mini-invasif seule, sans l’associer à une phacoémulsification ?

Pr Christophe Baudouin : La question est légitime pour les personnes souffrant d’un glaucome déjà opérées de la cataracte ou qui, au contraire, n’ont pas besoin d’une phacoémulsification. Pour l’heure, l’intervention n’est pas prise en charge si elle est réalisée seule. Il faudrait mener des études pour comparer cette approche à la chirurgie infiltrante et que les résultats montrent une balance bénéfices/risques favorable. C’est donc possible à terme.

Propos recueillis

par Mathilde Raphaël ■