Pour le Pr Didier Riethmuller, coordonnateur du pôle Médecine de la Reproduction - Gynécologie-Obstétrique du CHU de Grenoble, il ne s’agit pas en l’occurrence d’un « vaccin thérapeutique », mais plutôt de protéger les femmes ayant subi une conisation pour une lésion de haut grade contre une potentielle nouvelle contamination HPV.

Deux avis d’experts

TLM : Qui doit se faire vacciner aujourd’hui contre le HPV ?

Pr Didier Riethmuller : Le vaccin contre le papillomavirus humain devrait être universel et non genré. L’idéal pour cette vaccination est de la pratiquer avant l’âge d’acquisition du HPV (infection très fréquente : touche au moins 8 individus sur 10 au cours de la vie), avec la meilleure réponse humorale constatée vers 9/10 ans.

La cible vaccinale en pratique (calendrier vaccinal oblige), sont les adolescents entre 9 et 14 ans, filles et garçons. Dans certains pays, 90% de la population cible est vaccinée, comme l’Australie qui a commencé la vaccination il y a longtemps ; les pays scandinaves, et même certains pays du sud de l’Europe. En France, c’est environ 40 % de la population cible qui a reçu le vaccin (au moins une dose), avec cependant une montée en charge, en particulier, chez les garçons depuis quelques années.

TLM : Quels sont les bénéfices démontrés de cette politique vaccinale ?

Pr Didier Riethmuller : Lorsque 90 % de la population cible est vaccinée, toutes les pathologies induites par les HPV chutent drastiquement. Cette forte couverture vaccinale permet d’aboutir à une immunité dite de « troupeau », et alors même les 10 % non vaccinés profitent de cette protection, car il ne persiste plus qu’une faible circulation virale. Dans ces conditions de large couverture vaccinale, on peut espérer faire disparaître les pathologies liées aux HPV. En particulier les cancers du col de l’utérus qui n’existent pas sans HPV (force d’association proche de 100 %), sauf quelques exceptionnels cas de cancer dits « p53-indépendants ». Même si les autres lésions extra-cervicales précancéreuses ou cancéreuses liées au HPV, comme celles de la gorge et de l’anus dans les deux sexes, du pénis chez l’homme, de la vulve et du vagin chez la femme, n’ont pas la même force d’association avec les HPV (entre 20 et 90 % tout de même) qu’au niveau du col de l’utérus, elles peuvent également être prévenues par la vaccination anti-HPV.

Depuis l’implémentation de cette vaccination, de nombreuses données en Suède, Finlande et Australie, ont montré d’abord une réduction des condylomes acuminés avec le vaccin quadrivalent, puis une baisse des lésions précancéreuses et des atteintes intra-épithéliales et enfin des cancers invasifs du col de l’utérus. Aujourd’hui nous disposons d’un vaccin à sept valences oncogéniques (et deux valences non oncogéniques) correspondant à sept génotypes oncogéniques de HPV ; or ces sept génotypes sont responsables d’au moins 90 % des cancers induits par les HPV. Notre espoir est donc de réduire de 90 % le nombre de cancers du col de l’utérus (et 80 % les lésions précancéreuses), mais aussi les autres cancers liés au HPV (principalement ici l’HPV16).

TLM : Pourquoi certains experts envisagent-ils de vacciner contre le HPV des femmes ayant déjà subi une conisation ?

Pr Didier Riethmuller : Huit femmes sur dix, au cours de leur vie sexuelle, vont rencontrer le HPV et la majorité vont l’éliminer rapidement. Parmi les autres femmes (20 %), une petite fraction seulement auront un portage dit « persistant » du virus qui les expose à un risque carcinogène ; elles développeront des lésions non invasives d’abord, puis potentiellement invasives. Pour quelle raison certaines femmes confrontées au même virus vont-elles s’en débarrasser plus ou moins rapidement, alors que d’autres auront des lésions viro-induites ? Nous ne savons pas précisément répondre à cette question. Mais les femmes qui ont eu des lésions précancéreuses liées aux HPV pourraient avoir des caractéristiques génétiques, ou autres, qui les rendraient plus susceptibles aux infections HPV et donc au risque de récidive. Les femmes traitées pour des lésions de haut grade du col de l’utérus ont cinq fois plus de risque de développer un cancer du col de l’utérus que la population générale, mais également plus de risque de faire un autre cancer HPV-induit (anus, vagin, vulve et au niveau ORL). Ainsi, lorsqu’une patiente présente une lésion de haut grade liée par exemple à l’HPV45, elle sera traitée par conisation. Elle guérira dans la majorité des cas (prévention tertiaire). L’intervention aura éliminé a priori le HPV45, mais elle restera exposée, lors de sa vie sexuelle ultérieure, à une recontamination potentielle par d’autres HPV. La vaccination en péri-conisation ne vise pas à guérir la maladie pour laquelle elle a déjà eu une conisation, mais dans la mesure où elle présente une « susceptibilité » particulière à ce virus, cette vaccination va la protéger contre les nouvelles contaminations qui pourraient induire de nouvelles lésions.

TLM : Faut-il alors vacciner ces femmes ayant déjà subi une conisation ?

Pr Didier Riethmuller : Il y a beaucoup de discussions et de publications sur ce sujet. Certains pays le font déjà. Pour moi, c’est oui. Attention, il ne s’agit pas d’un vaccin thérapeutique, on ne va pas guérir une lésion existante ni obtenir une clearance du virus incident avec la vaccination. Mais ces femmes déjà traitées pour une lésion de haut grade sont plus susceptibles d’avoir des lésions lors d’une nouvelle contamination par un HPV, et la vaccination après conisation vise à les protéger au niveau du col et des autres sites.

TLM : Quelles sont les données scientifiques montrant une réduction des récidives avec cette vaccination post-conisation ?

Pr Didier Riethmuller : Une quinzaine d’essais cliniques sur ce sujet, allant tous dans le même sens, montrent que la vaccination post-conisation permet une réduction du risque ultérieur de récidive de l’ordre 40 à 60 %. L’effort économique pour vacciner 30 à 35 000 femmes qui ont chaque année une conisation en France n’est pas important au regard des lésions et cancers ainsi évités dans ce sous-groupe de femmes très à risque. Une étude prospective, contrôlée, randomisée, est en cours au Royaume-Uni et dans deux pays nordiques pour continuer d’évaluer les bénéfices du vaccin HPV dans ce cadre. On attend les résultats. L’apparition de nouvelles lésions sur le col de l’utérus dans les 18 à 24 mois après la conisation ne signe pas une récidive, mais le plus souvent un « résidu » de la lésion initiale traitée (résection incomplète). Le vaccin n’a pas d’effet sur les lésions résiduelles, car ce n’est pas un vaccin thérapeutique. Il a toutefois une valeur ajoutée dans cette population présentant une susceptibilité particulière à l’HPV. Le schéma de vaccination post-conisation est une injection à zéro, deux et six mois (trois doses), en commençant juste avant ou après la conisation.

TLM : En pratique comment procédez-vous ?

Pr Didier Riethmuller : Il n’y a pas de recommandation en France sur cette vaccination post-conisation et donc pas de remboursement par la Sécurité sociale. En revanche, nous, médecins, avons une obligation de moyens et d’information. Je propose donc cette vaccination à mes patientes à qui je vais faire une conisation et leur donne toutes les informations disponibles en leur rappelant qu’elles font partie d’une sous-population à risque majoré. Je leur signale que certaines mutuelles de santé prennent en charge tout ou partie de cette vaccination dans ce cas de post-conisation. Au final, c’est bien entendu à elles de décider.

Propos recueillis

par le Dr Martine Raynal ■