Dernier pays où il existait une iniquité hommes-femmes en matière de vaccination anti-HPV, la France propose désormais la prise en charge du vaccin à tous les jeunes jusqu’à 26 ans révolus.

Les explications du Pr Didier Riethmuller, gynécologue-obstétricien et chef de service de la maternité du CHU Grenoble.

TLM : Quelles sont en France les recommandations en matière de vaccination contre le papillomavirus (HPV) ?

Pr Didier Riethmuller : Les autorités sanitaires recommandent de vacciner tous les jeunes âgés de 11 à 14 ans révolus avec un schéma à deux doses espacées de cinq mois sur une année (M0-M5).

Pour les jeunes femmes et les jeunes hommes qui auraient échappé à la vaccination avant 14 ans révolus un rattrapage est recommandé entre 15 et 19 ans inclus : trois doses sont alors nécessaires sur une année (M0-M2-M6). Enfin, le vaccin est également conseillé jusqu’à leurs 26 ans aux hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes.

TLM : La Haute Autorité de santé a proposé d’étendre à 26 ans l’âge auquel hommes et femmes peuvent bénéficier de ce vaccin. Pour quelles raisons ?

Pr Didier Riethmuller : Les recommandations actuelles entraînent une double iniquité : entre les hommes selon leur orientation sexuelle, et entre les sexes puisque les filles ne pouvaient bénéficier gratuitement de ce vaccin que jusqu’à leurs 19 ans, contre 26 ans pour les garçons. En recommandant le rattrapage de la vaccination jusqu’à 26 ans quels que soient le sexe et l’orientation sexuelle, la HAS a décidé de gommer ces iniquités et de s’aligner ainsi sur les autres pays où la vaccination anti-HPV est recommandée.

TLM : Pourtant, on a longtemps considéré que cette vaccination n’avait d’intérêt que lorsqu’elle était réalisée avant l’entrée dans la sexualité…

Pr Didier Riethmuller : Là encore, cette considération relevait d’un particularisme français ! Notre pays a été le seul au monde à associer le vaccin HPV à la sexualité alors que les études randomisées/controlées qui ont démontré l’efficacité vaccinale ont été réalisées chez des jeunes femmes âgées de 16 à 25 ans qui pour la plupart avaient débuté leur sexualité ! Si la vaccination est recommandée entre 11 et 14 ans, c’est parce que les adolescents représentent certes une population « naïve » sur le plan infectieux mais ont également une meilleure réponse immunitaire que leurs aînés ; c’est d’ailleurs pourquoi on recommande deux doses vaccinales avant l’âge de 15 ans contre trois après.

TLM : Il y a aussi l’argument selon lequel la vaccination est peu efficace lorsqu’elle est initiée après que l’organisme a rencontré le papillomavirus…

Pr Didier Riethmuller : Des données en vie réelle, apportées par une étude scandinave menée sur un vaccin quadrivalent (et pas nonavalent comme celui dont on dispose aujourd’hui), et publiée dans le New England Journal of Medicine, montrent en effet une moindre efficacité mais celle-ci reste toutefois remarquable : alors qu’elle réduit de 90 % le risque de cancer invasif du col de l’utérus lorsqu’elle est réalisée avant 17 ans, la vaccination contre le HPV le réduit des deux tiers quand elle est réalisée entre 20 et 30 ans. Si un vaccin avec une telle efficacité existait contre le cancer du sein, on s’en satisferait amplement !

TLM : Vous évoquez un vaccin nonavalent. Contre quoi protège-t-il précisément ?

Pr Didier Riethmuller : Ce vaccin, le seul disponible en France, protège contre deux valences non-oncogénétiques, réduisant ainsi de 90 % le risque de condylomes (verrues ano-génitales dont la prise en charge coûte 90 millions d’euros par an à la collectivité) dans les deux sexes, et contre sept valences oncogénétiques, réduisant comme on vient de le dire de 90 % le risque de cancer invasif du col de l’utérus, et de 80 % celui des lésions précancéreuses du col dans la population féminine. Autant de conisations et de complications associées (accouchement prématuré, fausses couches tardives) seraient ainsi évitées (30 000 conisations annuelles en France). On l’oublie souvent, mais le vaccin protège aussi contre certains cancers de la vulve, de l’anus, du vagin et certains cancers ORL (en particulier de l’oropharynx) — les cancers ORL HPV-induits sont deéormais plus fréquents aux États-Unis que les cancers du col de l’utérus !

TLM : Comment expliquer que 20 % des femmes ne soient pas protégées contre les dysplasies malgré leur vaccination ?

Pr Didier Riethmuller : Le vaccin nonavalent ne protège pas contre les 12 valences des papillomavirus considérées comme oncogéniques. Toutefois, le potentiel évolutif des lésions précancéreuses vers le cancer dépend du génotype et les valences comprises dans le vaccin actuel sont bien celles qui ont le plus fort potentiel évolutif. Ainsi le risque de progression vers le cancer des valences non vaccinales est moindre, ce qui explique le niveau de protection vaccinale contre le cancer de 90 %. L’immunité naturelle ne semble pas comparable à l’immunité post-vaccinale. En effet, le papillomavirus ne passe ni dans le sang ni dans la lymphe, le système immunitaire a donc du mal à le reconnaître et l’éliminer. La vaccination non genrée permettra aux femmes non vaccinées d’être protégées si leurs partenaires sont vaccinés. On le dit souvent et c’est vrai : l’intérêt de la vaccination est non seulement individuel, mais également collectif.

Même si la France n’atteint pas le taux de couverture vaccinale de la Norvège, où plus de 90 % de la population cible est vaccinée, l’impact en population serait très important si ce taux atteignait ne serait-ce que les deux tiers.

TLM : Certains pays proposent une seule dose. Qu’en pensez-vous ?

Pr Didier Riethmuller : Certains, pour des raisons économiques, pourraient être tentés de suivre cet exemple et de limiter à une seule dose la vaccination contre le HPV. Je ne pense pas que ce soit une bonne idée. Certes, l’efficacité du vaccin est durable, mais ce qui peut paraître valable dans un pays ne l’est pas nécessairement ailleurs : les femmes Indiennes connaissent un seul pic en matière de risque, entre 25 et 35 ans ; les Françaises sont confrontées à deux pics, entre 25 et 35 ans puis entre 45 et 50 ans. Ce second pic traduit souvent une nouvelle vie sexuelle, avec de nouveaux partenaires.

Avec pour implication que l’efficacité doit être maintenue pendant plusieurs décennies — ce qui n’est pas garanti aujourd’hui. Il me semble donc préférable de conserver le schéma vaccinal actuel. C’est la première étape de la stratégie de prévention : celle-ci en contient deux autres, le dépistage des lésions en prévention secondaire et l’excision des lésions précancéreuses en prévention tertiaire.

TLM : Quel est le taux de couverture vaccinale en France ? Les campagnes de vaccination dans les collèges ont-elles eu un impact ?

Pr Didier Riethmuller : En 2023-2024, la couverture vaccinale atteignait 55 % chez les filles de 12 ans et 41 % chez les garçons du même âge, soit un gain respectif de 17 points et 15 points par rapport à l’année précédente. Environ 70 % des vaccinations ont été réalisées en médecine de ville par les médecins généralistes, les pédiatres, les sages-femmes, traduisant la confiance des familles envers leur médecin traitant ; les 30 % restantes l’ont été au collège. Cette campagne de vaccination proposée à tous les enfants entrant en 5e a été reconduite cette année, on peut donc espérer une hausse de la couverture vaccinale.

Propos recueillis

par Amélie Pelletier ■