Traiter uniquement les infections symptomatiques et réduire la durée de l’antibiothérapie, telles sont les dernières recommandations européennes en matière de traitement des infections urinaires, indique le Pr Fabien Saint, chirurgien urologue à Amiens. Objectif : lever la pression de sélection des antibiotiques afin de limiter l’antibiorésistance.

TLM : L’Association européenne d’urologie (EAU) vient de publier de nouvelles recommandations concernant la prise en charge des infections urinaires. Pourquoi ?

Pr Fabien Saint : Dans un contexte associant une hausse de la prévalence des infections urinaires et une augmentation de l’antibiorésistance, il est apparu nécessaire de souligner le rôle de la gestion des antibiotiques pour lutter contre la menace croissante de la résistance aux antimicrobiens, et de fournir aux professionnels de santé des recommandations pour le choix des antibiotiques, leur dosage et leur durée sur la base des preuves les plus récentes. Trois messages essentiels sont à retenir de ces recommandations : - la présence de bactéries dans les urines ne traduit pas nécessairement une infection urinaire. En effet, on sait désormais que le microbiote vésical est composé de germes commensaux dont certains exercent une action protectrice contre certaines cystites ; - seuls des symptômes francs doivent inciter à traiter ; - le traitement antibiotique doit être de courte durée.

TLM : Concrètement, comment ces recommandations se traduisent-elles dans la prise en charge des patientes ?

Pr Fabien Saint : A l’exception des femmes enceintes, il n’est pas nécessaire de traiter les femmes présentant une bactériurie asymptomatique. Chez les patientes présentant les symptômes typiques d’une cystite non compliquée, l’analyse d’urine est inutile. La décision de traiter repose uniquement sur l’examen clinique et la présence des symptômes typiques d’une cystite : brûlures mictionnelles (dysurie), envies fréquentes d’uriner (pollakiurie), pesanteurs pelviennes, et parfois présence de sang dans les urines, dans les formes sévères non traitées. L’infection urinaire peut aussi parfois se manifester par des urines foncées et/ou malodorantes. Pour les formes légères à modérées, une thérapie symptomatique — à base d’ibuprofène par exemple — peut être envisagée comme alternative au traitement antimicrobien, en accord avec la patiente. Si une antibiothérapie est décidée, on conseille trois traitements de première ligne : la fosfomycine en monodose, la nitrofurantoïne (Furadantine®, Teva Santé) pendant cinq jours, ou le pivmecillinam (Selexid®, Alloga France) pendant trois à cinq jours. Si les symptômes persistent ou réapparaissent dans les deux semaines après la fin du traitement, un autre antibiotique, dont le choix aura été guidé par une culture d’urine et un antibiogramme, sera prescrit.Ces examens sont d’emblée requis en cas d’infections urinaires récurrentes (au moins trois épisodes par an ou deux dans les six derniers mois) ou compliquées. La durée de l’antibiothérapie doit également se limiter à cinq jours. Pour les pyélonéphrites, qui sont des infections à part, c’est là encore l’antibiogramme qui guide l’antibiothérapie dont la durée est d’une semaine.

TLM : La pyélonéphrite a longtemps été considérée comme une complication de l’infection urinaire ; ce n’est plus le cas aujourd’hui ? Qu’entend-on alors par « infection urinaire compliquée » ?

Pr Fabien Saint : On considère effectivement que la pyélonéphrite n’est pas une complication de cystite. Les symptômes de celle-ci ne sont d’ailleurs pas toujours présents lors d’une pyélonéphrite ; en revanche, on observe toujours une fièvre (> 38°C), des tremblements, des douleurs dans le flanc, des nausées et, parfois, des vomissements. Une infection urinaire compliquée est une cystite qui évolue sur un terrain susceptible de générer des complications : une grossesse, une uropathie malformative, une opération récente, une immunodépression ou encore un diabète — même si les patients diabétiques présentent généralement une simple bactériurie asymptomatique. On observe deux pics de prévalence des infections urinaires dans la vie d’une femme : à l’entrée dans la sexualité et autour de la ménopause.

TLM : Les causes sont-elles les mêmes ? Et qu’en est-il des traitements ?

Pr Fabien Saint : Non, les causes ne sont pas les mêmes. Les cystites qui surviennent chez certaines jeunes femmes entre 15 et 25 ans, lors des premiers rapports sexuels et avant les premières grossesses, sont, la plupart du temps, liées à la fréquence des rapports et à l’anatomie vulvaire qui favorise les contaminations. Dans ce cas, on propose un traitement prophylactique se limitant à de simples mesures hygiéno-diététiques associant une hydratation suffisante tout au long de la journée (boire au moins 1,5 litre), des mictions régulières et une vidange vésicale après chaque coït. Le second pic, qui survient à la périménopause et à la ménopause, résulte des modifications hormonales qui entraînent la disparition des bacilles de Doderlein hormonodépendants et qui, chez certaines femmes, sont remplacés par des bactéries responsables d’infections urinaires, notamment des colibacilles. On peut prévenir leur survenue par l’application d’une œstrogénothérapie locale, qui va améliorer la trophicité vaginale, facteur de risque d’infection urinaire.

TLM : Que pensez-vous de la décision de laisser aux pharmaciens la possibilité de diagnostiquer une infection urinaire et de délivrer un traitement sans ordonnance ?

Pr Fabien Saint : C’est plutôt une bonne chose, car cette décision répond à un vrai besoin médical. La nouvelle réglementation (juillet et novembre 2023) de prise en charge des infections urinaires en officine a montré qu’elle pouvait favoriser la mise en œuvre d’un traitement rapide, limitant ainsi le risque d’évolution vers des formes sévères. Selon Sebban et al., environ 50 % des consultations médicales pourraient être évitées. Elle doit répondre cependant à une démarche qualité; le pharmacien devant être formé à la réalisation du test diagnostique et au traitement. Le protocole de dispensation des antibiotiques de première intention apparait encore très contraignant..

TLM : Le test de diagnostic rapide (TROD) chez le pharmacien est une bandelette urinaire, dont vous dites pourtant qu’elle n’est pas fiable...

Pr Fabien Saint : Effectivement, ce qui compte dans le diagnostic d’une cystite simple, c’est la symptomatologie ; aucun examen complémentaire n’est nécessaire pour faire un diagnostic médical. Je pense que les autorités de tutelle Santé, en fournissant aux pharmaciens cet outil d'orientation complémentaire que sont les bandelettes urinaires, ont en quelque sorte introduit un élément de contrôle supplémentaire.

Propos recueillis

par Amélie Pelletier ■