L’ostéoporose post-ménopausique constitue la forme clinique la plus commune de l’ostéoporose primitive. Si l’évaluation du risque fracturaire chez la femme ménopausée est aujourd’hui bien codifiée et qu’un arsenal thérapeutique efficace est disponible pour diminuer l’incidence des fractures, le dépistage de l’ostéoporose doit encore être amélioré. Le point avec le Pr Florence Trémollières, gynécologue et responsable du Centre de Ménopause au CHU de Toulouse.

TLM : Si les fractures sont l’expression clinique de l’ostéoporose post-ménopausique, quelles en sont les formes les plus emblématiques ?

Pr Florence Trémollières : Le tissu osseux est un tissu fortement œstrogéno-dépendant et les œstrogènes jouent un rôle majeur dans la constitution et le maintien du capital minéral osseux tout au long de la vie. À la ménopause, la carence œstrogénique va profondément modifier l’activité du remodelage osseux et contribue chez les femmes qui abordent la ménopause avec un capital osseux plus bas que la normale ou des facteurs cliniques de risque de fracture à majorer leur risque fracturaire. En effet, les œstrogènes sont de puissants inhibiteurs de l’activité ostéoclastique et leur carence entraîne une activation du recrutement des ostéoclastes et de leur activité. Si les formes fracturaires dépendent notamment de l’âge de la patiente, dans les quinze premières années de la ménopause, les femmes les plus sujettes à ce risque ostéoporotique seront associées à des fractures considérées comme mineures comme celles du poignet, des chevilles et des côtes et on observera des fractures dites majeures (vertèbres, extrémité supérieure de l’humérus, du bassin et du fémur) après 65-70 ans. Il faut donc être vigilant, notamment en médecine générale, à ces fractures « sentinelles » en début de ménopause, trop souvent considérées comme bénignes alors qu’elles traduisent bien une ostéoporose sous-jacente chez ces femmes jeunes !

TLM : En pratique, quels sont les éléments cliniques simples qui doivent alerter le médecin généraliste et l’inciter à évaluer le risque osseux chez une femme ménopausée, même en l’absence de fracture ?

Pr Florence Trémollières : Les épidémiologistes ont identifié plus d’une cinquantaine de conditions cliniques ou facteurs de risque qui, à l’échelle de groupes de population, ont été associés au risque d’ostéoporose. Parmi eux on retrouve notamment l’âge, les antécédents personnels de fracture par fragilité, les antécédents au premier degré de fracture vertébrale ou de hanche, un faible IMC (≤ 19 kg/m 2 ), le tabagisme, des pathologies endocriniennes qui auraient impacté l’os et une corticothérapie prolongée. Pour autant, le dépistage en début de ménopause pour les femmes les plus à risque reste encore difficile car ces facteurs cliniques n’ont en effet qu’une faible spécificité pour prédire une DMO basse, de l’ordre de 50 %. Ainsi, parmi les femmes qui abordent leur ménopause avec déjà un capital osseux abaissé, 50 % d’entre elles n’ont aucun facteur de risque et ne peuvent donc pas être dépistées si les conditions actuelles de prise en charge de de l’examen densitométrique ne sont pas revues.

TLM : Quelle est la place de la densitométrie osseuse dans une stratégie de dépistage plus précoce, et comment en interpréter les résultats pour guider, au mieux, la décision thérapeutique ?

Pr Florence Trémollières : Si le dépistage systématique n’est pas préconisé à l’heure actuelle, il n’en demeure pas moins que le risque ostéoporotique d’une patiente en début de ménopause ne peut être révélé que par la réalisation de cet examen ! Dans notre Centre, nous voyons beaucoup de femmes qui pratiquent du sport, adoptent une alimentation équilibrée et contenant des produits laitiers et qui, pourtant, ont de l’ostéoporose. En cause ? Le déterminisme du capital osseux qui se construit à la puberté est pour 80 % conditionné par les facteurs génétiques.

C’est, encore une fois, ce qui explique que la spécificité des facteurs de risque en début de ménopause est souvent prise en défaut alors qu’ils deviennent particulièrement pertinents plus tard, lorsque la femme prend de l’âge. Dans le cadre de la Société française de ménopause (GEMVI), nous avons proposé un seuil d’intervention thérapeutique chez les femmes qui débuteraient leur ménopause avec déjà un T-score inférieur à -2. Il s’agit là d’une attitude de prévention de la perte osseuse puisque ce sont des femmes qui restent à risque fracturaire relativement faible dans les 10 ans. Le but est d’éviter que leur capital osseux — déjà un peu bas en début de ménopause — ne se dégrade avec l’impact de la carence œstrogénique.

TLM : Face à une ostéoporose confirmée, quels sont aujourd’hui les grands principes qui doivent guider le choix d’un traitement médicamenteux chez la femme ménopausée ?

Pr Florence Trémollières : Les trois éléments qui vont conditionner le choix du traitement sont l’âge de la patiente, l’importance de son ostéoporose et ses antécédents fracturaires éventuels. Globalement, toutes les options thérapeutiques disponibles ont fait la preuve de leur efficacité à diminuer l’incidence fracturaire, particulièrement celle des fractures vertébrales. Chez une femme jeune, le THM (traitement hormonal de la ménopause) ou le raloxifène devraient être discutés en première intention pour privilégier les autres traitements de l’ostéoporose (bisphophonates, ou dénosumab si ces derniers sont mal tolérés) chez la femme plus âgée, après 65 ans. Il s’agit d’un principe général qui sera à adapter au cas par cas, en fonction notamment de contre-indications éventuelles comme de l’importance du risque fracturaire. Dans la mesure où on ne peut pas guérir l’ostéoporose dans la grande majorité des cas, il y a actuellement une stratégie de séquençage thérapeutique.

TLM : Dans ce contexte, comment s’intègrent les bisphosphonates oraux dans l’arsenal thérapeutique de première intention de l’ostéoporose post-ménopausique ?

Pr Florence Trémollières : Les bisphophonates oraux seront prescrits en première intention chez la femme âgée de plus de 65 ans ou chez une femme plus jeune présentant une contre-indication au THM ou au raloxifène comme un cancer du sein avec traitement inhibiteur de l’aromatase, par exemple.

Propos recueillis

par Marie Ruelleux ■