Des progrès significatifs ont été enregistrés ces dernières années dans les stratégies de prise en charge de la DMLA et de l’œdème maculaire diabétique, qui reposent sur des injections intraoculaires multiples. L’objectif de ces nouveaux médicaments étant de réduire le nombre de ces injections. Décryptage avec Francine Behar-Cohen, professeure d’Ophtalmologie, spécialiste de la rétine à l’hôpital Cochin (Paris).

TLM : La DMLA et l’œdème maculaire diabétique (OMD) sont-ils désormais des problèmes majeurs de santé publique ?

Pr Francine Behar-Cohen : La DMLA est aujourd’hui la première cause de perte de vision des personnes âgées dans les pays occidentaux, et en France en particulier. Il y aurait en Europe 6,4 millions de personnes souffrant de DMLA dont 30 % ont besoin d’un traitement. Quant à l’œdème maculaire diabétique, il toucherait 15 % des personnes diabétiques. Les besoins concernant la prise en charge pour ces deux maladies de l’œil sont donc immenses.

TLM : Quelle est la physiopathologie de la DMLA ?

Pr Francine Behar-Cohen : La DMLA est une maladie multifactorielle qui évolue selon deux formes différentes qui peuvent coexister. La forme dite sèche se traduit par une mort lente des cellules centrales responsables de la vision centrale. La forme exsudative, humide ou encore dite néovasculaire est caractérisée par la prolifération de néovaisseaux sous la rétine, qui peuvent causer un œdème ou des hémorragies, avec une baisse brutale de la vision. Les causes sont génétiques et environnementales mais convergent vers une capacité réduite à réparer les dommages inflammatoires et oxydatifs liés à l’âge.

TLM : Quels symptômes doivent faire évoquer une DMLA néovasculaire ?

Pr Francine Behar-Cohen : Des métamorphopsies, déformations des lignes droites d’apparition récente, constituent le symptôme le plus typique. Certains patients peuvent aussi percevoir une tâche sombre devant l’œil, liée à des hémorragies. Il est essentiel d’attirer l’attention des patients pour qu’ils effectuent eux-mêmes de temps en temps une surveillance œil par œil à la recherche de ces symptômes. Il suffit de cacher un œil puis l’autre et de regarder une grille de mots croisés ou une grille d’Amsler. Si les lignes sont déformées il y a urgence à consulter. Le diagnostic est confirmé, en première intention, par des techniques non invasives, comme la tomographie à cohérence optique (OCT) de la rétine. Dans certains cas, d’autres examens plus invasifs peuvent être nécessaires. Une fois le diagnostic de DMLA exsudative effectué, la Haute Autorité de santé recommande de traiter le patient dans les sept jours suivant le diagnostic.

TLM : Quelles sont les nouvelles stratégies thérapeutiques dans les formes de DMLA exsudatives ?

Pr Francine Behar-Cohen : Il y a eu énormément de progrès ces dernières années dans les stratégies de prise en charge. Les anti-VEGF sont le traitement de référence de la DMLA exsudative depuis 2007. Ce traitement repose sur des injections intravitréennes, toutes les quatre semaines environ, d’un anticorps ciblant le VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor). Le principal inconvénient des anti-VEGF est leur durée d’action limitée. Tout récemment, l’arrivée sur le marché d’un nouvel anticorps bispécifique, injecté également par voie intravitréenne, ciblant simultanément l’angiopoiétine 2 et le facteur de croissance endothélial vasculaire-A (VEGF-A) permet d’augmenter le délai entre deux injections. Ce nouveau traitement augmente la proportion de patients chez lesquels l’intervalle d’injection est d’au moins trois, voire quatre mois. Dans le cadre des protocoles qui ont validé cette molécule, des rythmes d’injections différents ont été testés. Après les quatre injections initiales, les patients ont été traités toutes les 8, 12 ou 16 semaines. Et les résultats ont révélé qu’environ 80 % d’entre eux pouvaient tenir 12 ou 16 semaines sans nouvelle injection. Il existe également une nouvelle présentation d’un anti-VEGF dosé à 8 mg au lieu de 2 mg. L’objectif de ces nouveaux traitements n’est pas d’améliorer les résultats mais de réduire le nombre d’injections intraoculaires. Toutes les stratégies reposant sur les anti-VEGF diminuent fortement les conséquences de ces vaisseaux anormaux, permettant non seulement de maintenir la vision dans plus de 80 % des cas, mais également de gagner de la vision dans environ 30 % des cas.

TLM : Quels autres progrès peut-on attendre de la recherche contre la DMLA ?

Pr Francine Behar-Cohen : Il y a actuellement plusieurs produits de thérapie génique qui visent à faire produire directement les molécules antiangiogéniques dans les cellules de l’œil limitant ainsi le besoin de réinjection. Ils utilisent soit des virus, soit des méthodes non virales. Ces produits sont en fin d’essai clinique. Par ailleurs deux nouveaux traitements viennent d’être approuvés par l’Agence du Médicament aux Etats-Unis contre la forme sèche de la DMLA. Il s’agit de médicaments basés sur une injection intravitréenne mensuelle ou bimensuelle pour bloquer des facteurs intervenant dans la voie du complément qui active l’inflammation, afin de retarder la progression des plages d’atrophie au niveau de la rétine. Ces traitements ne permettent pas d’améliorer la vue, mais réduisent l’aggravation de la perte visuelle.

TLM : Les traitements de la DMLA exsudative sont-ils également indiqués contre l’OMD ?

Pr Francine Behar-Cohen : L’œdème maculaire diabétique peut conduire à la cécité également, par le même processus de néovaisseaux et d’œdème. Dès le diagnostic, les mêmes traitements ciblant en même temps l’angiopoiétine 2 et les membres de la famille du VEGF permettent de stabiliser l’altération de la macula liée au diabète. Dans l’OMD, le traitement initial repose souvent sur six injections, avant de les espacer. Il semble qu’avec un traitement bien adapté au départ, les injections peuvent s’espacer de plus en plus au fil du temps. Les corticoïdes intraoculaires sont aussi utilisés et efficaces. L’association de ces traitements avec des médicaments neuroprotecteurs fait l’objet de nombreuses recherches. Ainsi, la metformine et le glibenclamide, médicaments à la fois hypoglycémiants et neuroprotecteurs, auraient un effet intéressant contre l’œdème maculaire de la rétine, en association avec les injections intravitréennes. Mais réguler la glycémie et la tension artérielle reste la priorité chez les diabétiques.

Propos recueillis

par le Dr Clémence Weill ■